Download PDF

Progrese în valvulopatii în 2012

Spre deosebire de alte patologii cardiovasculare, bolile valvulare nu au fost studiate pe larg în numeroase studii clinice. În 2012 Societatea Europeană de Cardiologie în colaborare cu Asociaţia Europeană de Chirurgie Cardiotoracică a elaborat un ghid ce vizează bolile valvulare în care au fost incluse noile progrese făcute în managementul medical, intervențional şi chirurgical.

Terapia medicală

Puţinele studii clinice efectuate legate de terapia medicamentoasă la pacienţii cu valvulopatii au avut rezultate negative, astfel încât managementul pacienţilor asimptomatici rămâne dificil. Noile metode imagistice au arătat importanţa calcificărilor şi inflamaţiei în geneza valvulopatiilor, oferind unele direcţii pentru dezvoltarea de noi terapii.
Noul ghid atrage atenţia la nevoia de o mai bună caracterizare a pacienţilor cu stenoză aortică (SA) severă asimptomatică în funcţie de aria valvulară, gradientul transvalvular şi diverşi biomarkeri, în vederea unei intervenţii mai precoce. În ceea ce priveşte insuficienţa mitrală (IM) severă, s-a arătat într-un studiu randomizat, placebo controlat, că tratamentul cu metoprolol ar determina o modestă prezervare a fracţiei de ejecţie şi o tendință către reducerea necesităţii de intervenţie chirurgicală la 2 ani, dar fără un beneficiu notabil pe remodelare.

Terapia intervenţională

Implantarea percutană de valvă aortică (TAVI) a fost introdusă ca terapie pentru pacienţii cu SA severă inoperabili în ghidul din 2012 în urma publicării rezultatelor trialului PARTNER. TAVI a determinat o reducere a mortalităţii la 2 ani cu 25%, o îmbunătăţire a simptomatologiei şi calităţii vieţii, o scădere a spitalizărilor spre deosebire de terapia medicală optimă asociată sau nu cu valvuloplastie cu balon. Nu a existat o diferenţă în mortalitatea la 2 ani şi în incidenţa accidentelor vasculare cerebrale între TAVI şi operaţia de înlocuire valvulară la pacienţii cu risc chirurgical crescut. Totuşi, la pacienţii cu TAVI s-a înregistrat mai des apariţia regurgitărilor paravalvulare. Recomandarea este ca TAVI să se realizeze în centre înalt specializate ce dispun de chirurgie cardiovasculară, cazurile să fie discutate de Heart Team şi să nu fie realizată la pacienţii cu risc operator scăzut sau intermediar.
Valvulotomia mitrală percutană pentru stenoză mitrală este o terapie care şi-a dovedit eficienţa de-a lungul timpului. Ce aduce nou ghidul sunt criteriile de selecţie a pacienţilor pentru valvulotomie mitrală percutană, care ar putea justifica o intervenţie la pacienţii mai tineri, cu simptomatologie minimă dar cu morfologie valvulară favorabilă.
În ceea ce priveşte IM severă, terapia percutană este o intervenţie considerată dificilă datorită anatomiei complexe a valvei mitrale. Actual este recomandată doar valvuloplastia mitrală cu MitraClip, cu toate că trailul EVEREST II nu a arătat beneficii convingătoare a acesteia faţă de valvuloplastia chirurgicală. Astfel, această procedură este indicată în cazul pacienţilor cu IM severă inoperabili care rămân simptomatici în ciuda terapiei medicale maximale.

Terapia chirurgicală

Severitatea insuficienţei mitrale ischemice afectează supravieţuirea după revascularizarea chirurgicală sau percutană. O subanaliză a trialului STICH a investigat dacă repararea IM ischemice la pacienţii cu fracţie de ejecţie scăzută în momentul efectuării bypass-ului aortocoronarian are un impact asupra supravieţuirii. S-a observat că atât mortalitatea intraspitalicească cât şi mortalitatea pe termen lung a fost mai mică la cei la care s-a practicat reparare valvulară pentru IM moderată sau severă, dar fără semnificaţie statistică.

Endocardita infecţioasă

În ceea ce priveşte endocardita infecţioasă se reîntăreşte faptul că profilaxia ar trebui instituită doar la pacienţii cu risc crescut şi că intervenţia chirurgicală ar trebui efectuată precoce la pacienţii cu distrucţii valvulare severe sau/şi la risc crescut de embolii sistemice (în special la cei cu vegetaţii >10 mm). În urma abordării acestor noi recomandări legate de profilaxia endocarditei s-a observat că incidenţa globală a endocarditei, precum şi cea determinată de streptococ s-a menţinut la fel, pe când endocardita asociată cu stafilococul auriu a înregistrat o creştere a incidenţei. Astfel, se atrage atenţia asupra importanţei prevenirii bacteriemiei cu stafilococ, mai presus decât profilaxia antibiotică la pacienţii fără indicaţie clară.
(Prendergast BD. The Year in Cardiology 2012: valvular heart disease. Eur Heart J. 2013 Feb;34(6):427-31) (LP)

Progrese în insuficienţa cardiacă în 2012

În anul 2012 s-au înregistrat câteva progrese în ceea ce priveşte insuficienţa cardiacă (IC). Aceste progrese au fost prezentate în noul ghid de insuficienţă cardiacă cronică şi acută al Societăţii Europeane de Cardiologie elaborat sub conducerea lui John McMurray, şi au fost dezbătute pe larg la Congresul European de Cardiologie de la Munich şi Sesiunea Ştiinţifică a American Heart Association de la Los Angeles.
Noul ghid european de insuficienţă cardiacă clarifică pentru fiecare medicament utilizat legătura dintre clasa de recomandare şi nivelul de evidenţă şi indicaţia clinică a acestuia (de ex. Inhibitorii de enzimă de conversie (IEC) sunt indicaţi la pacienţii cu insuficienţă cardiacă cu fracţie de ejecţie (FE) scăzută pentru a reduce spitalizările şi mortalitatea). Alte modificări majore sunt reprezentate de:

• Antagoniştilor receptorului pentru mineralocorticoizi (MRA) (spironolatona şi eplerenona) li se acordă o atenţie mai mare şi sunt indicaţi la pacienţii care rămân în clasă funcţională NYHA II-IV şi au FE ≤35% în ciuda tratamentului cu IEC şi betablocant pentru reducerea spitalizărilor şi mortalităţii (I-A).
• Conform dovezilor din trialul SHIFT, ivabradina se poate administra pentru scăderea spitalizărilor pacienţilor în ritm sinusal, cu FE ≤35%, frecvenţă cardiacă ≥70/minut şi clasă funcţională II-IV NYHA în ciuda tratamentului cu beta blocant, IEC şi MRA (IIa-B)
• Trialurile RAFT şi MADIT-CRT au adus dovezi pentru recomandarea terapiei de resincronizare cardiacă (TRC) la pacienţii cu IC în clasă II NYHA, care sunt în ritm sinusal, au o durată a complexului QRS ≥130 ms, cu o morfologie de bloc de ramură stângă, FE≤30% şi o speranţă de viaţă > 1 an, cu scopul de a reduce spitalizările şi mortalitatea. De remarcat este că pacienţii care au o morfologie a complexului QRS alta decât blocul de ramură stângă, TRC se poate indica doar dacă durata complexului QRS ≥150 ms (IIa-A). Ghidul atrage atenţia asupra lipsei de dovezi în ceea ce priveşte două situaţii frecvente în practica curentă: pacienţii în fibrilaţie atrială şi pacienţii cu FE scăzută care necesită implantarea unui stimulator cardiac dar care nu au criteriile necesare pentru TRC.
• La pacienţii în stadiul terminal al IC în ciuda terapiei maximale se pot utiliza în centre înalt specializate aparate de asistare ventriculară ca o terapiei temporară până la un transplant cardiac.
• La pacienţii inoperabili cu stenoză aortică severă sau insuficienţă mitrală severă se poate utiliza implantarea percutană de valvă aortică şi repararea percutană a valvei mitrale cu MitraClip.
• Bazându-se pe rezultatele trailului WARCEF (care nu a evidenţiat nicio diferenţă între aspirină şi warfarină în endpointul primar compozit de mortalitate, accident vascular cerebral ischemic şi hemoragie intracraciană) terapia anticoagulantă nu se recomandă de rutină la pacienţii cu IC.
• Nu există dovezi robuste în ceea ce priveşte restricţia sării în IC.

La congresul european de cardiologie au fost prezentate două trialuri care vizează pacienţii cu IC cu FE păstrată: PARADIGM-HF şi ALDO-HF.
În trailul PARAGIGM-HF a fost comparat inhibitorul de receptor de angiotensină neprilysin (LCZ696) cu valsartanul la pacienţii cu FE≥45% şi NT-pro-BNP≥400 pg/ml. S-a arătat că LCZ696 reduce concentraţia NT-pro-BNP, îmbunătăţeşte clasa NYHA şi parametrii de remodelare ai atriului stâng spre deosebire de valsartan. Sunt rezultate promiţătoare la o categorie de pacienţi la care IEC şi sartanii nu şi-au dovedit eficienţa.
ALDO-HF a studiat spironolactona 25 mg/zi faţă de placebo la pacienţii în clasă II NYHA, cu FE≥50% şi disfuncţie diastolică de ventricul stâng. Spironolactona a determinat îmbunătăţirea parametrilor de remodelare a ventricului stâng (îmbunătăţeşte raportul E/E’, scade masa ventricului stâng, concentraţia NT-pro-BNP), dar fără a avea un impact pe simptomatologie, spitalizare, mortalitate şi peak VO2. Sunt aşteptate rezultatele unui trial mai mare (TOPCAT) la sfârşitul anului 2013 pentru elucidarea acestei discrepanţe.
La sesiunea AHA din 2012 au fost prezentate rezultatele altor două studii importante: RELAX-HF şi CARRESS-HF.
RELAX-HF a studiat un hormon de sarcină (relaxina-seralaxina) versus placebo la 1160 pacienţi cu IC acută care au tensiunea arterială sistolică >125 mmHg. Seralaxina a fost administrată în perfuzie timp de 48 ore în primele 16 ore de la prezentare. Aceasta a determinat scăderea cu 19% a dispneei, dar nu s-a înregistrat un efect pe mortalitate şi spitalizare la 60 zile. De asemenea, seralaxina a scăzut concentraţia NT-pro-BNP, creatininei, troponinei şi a scăzut durata spitalizării. Totuşi, la 6 luni s-a înregistrat o scădere cu 37% a mortalităţii cardiovasculare şi mortalităţii de orice cauză.
În CARRESS-HF s-au randomizat 188 pacienti cu IC acută decompensată şi disfuncţie renală fie către tratament medicamentos, fie către ultrafiltrare. Nu s-au înregistrat diferenţe în scăderea în greutate, nivelul creatininei, spitalizări dar ultrafiltrarea a determinat o deteriorare semnificativă a funcţiei renale şi reacţii adverse mai importante. Astfel se consideră că ultrafiltrarea rămâne o metodă de utilizat mai degrabă la pacienţii neresponsivi la tratamentul diuretic.
(McDonagh TA, The Year in Cardiology 2012: heart failure, Eur Heart J. 2013 Feb;34(7):499-502) (LP)

Managementul hemoragiilor acute la pacienții aflați în tratament cu anticoagulante orale noi

Anticoagulante orale noi care inhibă direct trombina (dabigatran) sau factorul Xa (rivaroxaban, apixaban) sunt disponibile în prezent pentru prevenirea trombo-embolismului venos (TEV), după intervenții chirurgicale ortopedice, tratamentul TEV acut, și în prevenția trombo-embolismului arterial în fibrilația atrială non-valvulară. Acești agenți oferă avantaje față de antivitaminele K, inclusiv debut rapid, timp mai scurt de înjumătățire, interacțiuni mai puține cu medicamente sau alimente, precum și lipsa monitorizării de rutină. Cu toate acestea, în prezent nu există vreun antidot al noilor anticoagulante orale. Abordarea managementului pacienților cu complicații hemoragice este diferită și cuprinde mai multe strategii. Pacienții cu sângerare activă trebuie să fie supuși unei evaluări rapide cu urmărire atentă a stabilității / instabilității hemodinamice, trebuie identificată cât mai rapid sursa de sângerare urmată de stratificarea riscului. Timpul scurs de la ultima doză și funcția renală (în special pentru dabigatran), ar trebui să fie stabilite căci acestea pot influența conduita ulterioară.
Sângerări minore (de exemplu epistaxis, echimoze, menoragie) ar trebui gestionate prin măsuri locale hemostatice. O perioadă scurtă de întrerupere a anticoagulantului oral poate fi considerată, dar trebuie să fie pusă în balanță cu riscul tromboembolic individual și urmată de re-inițierea anticoagulantului.
În caz de sângerare moderată (de exemplu, hemoragie gastro-intestinală superioară sau inferioară), anticoagulantele orale trebuiesc întrerupte. O perioadă lungă de întrerupere poate fi necesară în funcție de fezabilitatea hemostazei locale sau mecanice. Pacienții ar trebui să fie monitorizați pentru evaluarea hemodinamică și propuși pentru intervenții definitive hemostatice.Adăugarea unui anticoagulant parenteral în doze mici poate fi luată în considerare la pacienții cu risc înalt de evenimente tromboembolice.
Hemoragia severă /amenințătoare de viață impune terapii suportive (de exemplu, înlocuirea volum, vasopresoare, ventilație mecanică), după cum este necesar. În urgență ar trebui făcută hemostaza procedurală sau chirurgicală.
Nu există date cu privire la utilizarea plasmei proaspete congelate (FFP) la pacienții cu hemoragii asociate anticoagulantelor orale noi. La șoarecii care primesc doze mari de dabigatran, FFP a redus hemoragia intracerebrală, dar nu a avut niciun efect asupra mortalității. FFP prezintă riscuri de supraîncărcare volemică și, rar, reacții alergice, și infecție. Concentratul de complex protrombinic (activat) (PCC) conține doze mari de factori de coagulare dependenți de vitamina K și cantități variabile de proteine ​​C și S. Transfuzii de trombocite pot fi administrate la pacienții care au primit tratament antiagregant plachetar concomitent. Se recomandă concentratul de complex protrombinic -complex de 4 factori în doză de 50 UI / kg sau concentratul de complex protrombinic activat  (aPCC) (80 U / kg) pentru rivaroxaban sau apixaban. Pentru dabigatran, aPCC (80 U / kg) este preferat de peste 4-PCC (50 UI / kg). Există însă o lipsă de date privind utilizarea acestor agenți și se recomandă luarea în considerare a riscului de tromboză crescut înainte de administrare. Terapii adjuvante, cum ar fi desmopresina sau agenți antifibrinolitici pot fi adăugați. Hemodializa poate fi luată în considerare în cazul hemoragiilor sub dabigatran, dacă este posibil.
Utilizarea de cărbune activat poate fi eficientă în reducerea absorbției dabigatranului după ingestia recentă. Nu există date cu privire la utilizarea de cărbune activat pe cale orală, în cazul sângerării sub rivaroxaban sau apixaban.
Anticorpi monoclonali îndreptați împotriva dabigatranului sunt în prezent în curs de dezvoltare. Aceștia inhibă puternic și în mod special activitatea anticoagulantă a dabigatranului în plasma umană in vitro și in vivo la șobolani. Derivate din plasmă umană și Factorul Xa recombinant care nu dispun de activitate catalitică și de legare membranară sunt investigate ca antidot pentru inhibitorii de Factor Xa. Studiile preliminare au arătat că atât derivatele din plasmă umană cât și Factorul Xa recombinant sunt capabile să neutralizeze coagularea anormală indusă de rivaroxaban și apixaban in vitro și pe modele animale.
(Deborah M. Siegal and Mark A. Crowther. Acute management of bleeding in patients on novel oral anticoagulants. European Heart Journal (2013) 34, 489–500) (MS)

Patternurile hemodinamice ale diverselor tipuri de prezentări clinice ale stenozei aortice severe

Principalele simptome ale stenozei aortice severe sunt reprezentate de sincopă, durere toracică şi dispnee. S-a demonstrat că supravieţuirea este net redusă la aceşti pacienţi odată cu apariţia simptomelor şi supravieţuirea este influenţată de tipul simptomului prezent, dispneea având cel mai mare impact asupra supravieţuirii.
Plecând de la aceste date, studiul discutat a evaluat dacă există vreo corelaţie între tipul simptomului predominant al pacienţilor cu stenoză aortică severă şi parametrii de hemodinamică intracardiacă. Studiul a fost unul prospectiv, şi a inclus 498 pacienţi cu stenoză aortică severă (aria valvei aortice <1cm2) şi fracţie de ejecţie >50%. Au fost excluşi pacienţii cu înlocuire valvulară aortică, altă valvulopatie moderată sau severă concomitentă, boală cardiacă ischemică (>50% stenoză pe o arteră coronară), istoric de infarct miocardic, sindrom coronarian acut şi boală renală cronică stadiul V. Pacienţii au fost împărţiţi în 4 grupuri în funcţie de simptomul dominant: asimptomatici (68.5%), sincopă (3%), angină (6.4%) şi dispnee (22.1%).
În populaţia studiată aria valvulară medie a fost de 0.74+0.19, iar fracţia de ejecţie medie de 64.6%+0,6. S-a observat că pacienţii simptomatici au fost mai vârstnici decât cei asimptomatici şi că au avut valori ale funcţiei diastolice (E, E’) mai mari, dar fără a exista o diferenţă în severitatea stenozei valvulare între cele două grupuri.
Nu s-a înregistrat nicio diferenţă între cele 4 grupuri ale studiului în ceea ce priveşte diametrul telesistolic al ventricului stâng (VS), grosimea pereţilor VS, masa VS, fracţia de ejecţie şi severitatea stenozei aortice. Pacienţii cu sincopă au avut diametre telediastolice VS, volume bataie, debite cardiace şi volume de atriu stâng indexate semnificativ mai mici decât celelalte grupuri. În grupul cu dispnee velocitatea undei E a fost mai mare şi velocitatea undei E’ mai mică decât în celalalte grupuri.
Principala concluzie a acestui studiu este că există un pattern al profilului hemodinamic intracardiac diferit pentru fiecare simptom dominant la prezentarea pacienţilor cu stenoză aortică severă în ciuda ariei valvulare aortice şi gradienţilor transvalvulari similari. Pacienţii cu dispnee au prezentat o funcţie diastolică sever alterată şi presiuni de umplere ventriculară crescute, pe când pacienţii cu sincopă au avut un volum bataie redus şi o funcţie diastolică mai puţin alterată. Acest lucru este important având în vedere faptul că presiunile de umplere crescute la pacienţii cu stenoză aortică severă au fost asociate cu o creştere a mortalităţii. Apariţia anginei, sincopei sau dispneei s-au corelat cu un timp mediu de supravieţuire de 5, 3 şi, respectiv, 2 ani. Având în vedere prognosticul negativ atribuit de apariţia dispneii şi decelarea presiunilor de umplere crescute, se consideră utilă investigarea ipotezei că înlocuirea valvulară aortică determină o îmbunătăţire simptomatică şi a supravieţuirii la pacienţii cu dispnee şi stenoză aortică mai puţin severă.
În final, colectivul studiului întărește recomandarea de evaluare de rutină a funcţiei diastolice şi a volumului bătaie la toţi pacienţii cu stenoză aortică având în vedere asocierea acestora cu evenimentele cardiace ulterioare.
(Park S.J et all, Hemodynamic Patterns for Symptomatic Presentations of Severe Aortic Stenosis, JACC: Cardiovascular Imaging, VOL. 6, NO. 2, 2013)(LP)

Implicarea prognostică a prezenţei sau absenţei anginei la pacienţii cu diabet zaharat tip 2 şi boală cardiacă ischemică

Pacienţii cu diabet zaharat tip 2 şi boală coronariană pot prezenta angină tipică, echivalente anginoase precum dispneea sau pot fi asimptomatici (ischemie silenţioasă). Acest lucru a ridicat întrebarea dacă tipul simptomului are implicaţii prognostice la aceşti pacienţi, având în vedere că pacienţii simptomatici sunt diagnosticaţi şi trataţi mai devreme, pe când cei cu ischemie silenţioasă sunt mai rar diagnosticaţi corespunzător.
Dovezi legate de această situaţie au venit din o subanaliză a trialului BARI 2D. Acest trial a fost elaborat pentru a evidenţia dacă există o diferenţă între revascularizarea coronariană precoce asociată terapiei medicale optime şi terapia medicală optimă iniţială urmată de revascularizare dacă aceasta nu e suficientă. Au fost incluşi 2368 pacienţi cu diabet zaharat tip 2, boală coronariană (stenoză >50% a unei artere coronare epicardice, exceptând trunchiul arterei coronare stângi) şi ischemie miocardică evidenţiată pe eletrocardiogramă, scintigramă miocardică sau ecocardiografie de stres. Durata de urmărire a fost de 5,3 ani. Pacienţii au fost împărţiţi în 3 grupuri: cei cu angină tipică, cei cu echivalente anginoase şi cei asimptomatici.
Dintre cei 2364 pacienţi înrolaţi, 1434 (61%) aveau angină, 506 (21%) aveau echivalente anginoase şi 424 (18%) erau asimptomatici. Dintre cei 1434 pacienţi cu angină 1005 erau în clasa canadiană I-II şi 429 în clasa III-IV. S-a observat că pacienţii cu angină erau mai tineri, erau mai frecvent femei, erau mai frecvent pe tratament beta blocant şi cu nitraţi şi aveau o fracţie de ejecţie usor mai mare comparativ cu celelalte grupuri. În grupul pacienţilor asimptomatici s-a înregistrat o pondere mai mare a bărbaţilor, o frecvenţă mai mică a hipertensiunii şi o cantitate de miocard la risc mai mare.
În primii 3 ani de urmărire s-a observat o frecvenţă mai mică a intervenţiilor percutane coronariene în grupul pacienţilor asimptomatici, lucru nevalabil pentru bypass-ul aortocoronarian. Rata mortalităţii la 5 ani a fost de 12% în grupul cu angină, 14% la cei cu echivalente anginoase şi 10% la cei asimptomatici., dar fără semnificaţie statistică. Nu au existat diferenţe semnificativ statistice între grupuri în ceea ce priveşte mortalitatea de orice cauză, mortalitatea cardiovasculară, infarctul miocardic nonfatal şi accidentul vascular cerebral nonfatal. Aceste rezultate au fost similare când au fost studiate cele două ramuri ale trialului, ramura cu terapie medicală optimă şi ramura cu revascularizare precoce. Important în interpretarea rezultatelor este că se menţionează faptul că aceste metode de prezentare a pacienţilor cu diabet nu sunt explicate de diferenţe în severitatea angiografică a bolii coronariene sau diferenţe în funcţia ventriculului stâng.
În concluzie, pacienţii asimptomatici cu diabet zaharat tip 2, boală coronariană stabilă şi ischemie miocardică documentată se află la risc crescut de mortalitate şi alte evenimente cardiovasculare majore, dar acest risc este similar cu cel al pacienţilor simptomatici, fie cu angină pectorală tipică, fie echivalente anginoase. Astfel, aceşti pacienţi ar trebui abordaţi similar în ceea ce priveşte stratificarea riscului şi terapiile de prevenţie.
(Dagenais GR, Prognostic Impact of the Presence and Absence of Angina on Mortality and Cardiovascular Outcomes in Patients With Type 2 Diabetes and Stable Coronary Artery Disease: Results from the BARI 2D (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes) Trial, J Am Coll Cardiol. 2013 Feb 19;61(7):702-11)(LP)

Rubrică realizată de către dr. Lucian Predescu, dr. Mihaela Sălăgean sub coordonarea dr. Mihaela Rugină.