Download PDF

Noi arme terapeutice pe frontul tratamentului dislipidemiilor

FDA a aprobat recent combinaţia atorvastatin+ezetimib destinată scăderii valorilor LDL-colesterol la pacienţii cu hiperlipidemie primară sau mixtă ca adjuvant la dietă, precum şi pentru reducerea nivelului de colesterol la pacienţii cu hipercolesterolemie familială homozigotă. Combinaţia este disponibilă în comprimate ce conţin 10mg ezetimib şi 10, 20, 40, sau 80 mg de atorvastatin, ce se administrează o dată pe zi.
Această combinaţie se adaugă în arsenalul terapeutic destinat tratamentului hiperlipidemiilor, alăturându-se combinaţiei simvastatin+ezetimib, deja existentă pe piaţă. Deşi ideea combinării unei statine cu ezetimib a fost de multă vreme studiată, datele clinice nu au fost foarte clare în privinţa beneficiilor suplimetare faţă de tratamentul cu statină. În studiul ENHANCE, o populaţie de pacienţi cu hipercolesterolemie familială tratată cu combinaţia simvastatină+ezetimibe nu a avut beneficii suplimentare faţă de monoterapia cu simvastatin pe mai multe end-pointuri surogat imagistice.
În ianuarie 2012, FDA a actualizat informaţiile de pre­s­criere pentru combinaţia ezetimib/simvastatină pen­tru a include datele rezultate din studiul SHARP. În acest studiu, asocierea s-a dovedit a scădea mai eficient nivelurile LDL-colesterol la pacienţii cu boală renală cronică şi a avea mai puţine evenimente vasculare majore în comparaţie cu placebo. Cu toate acestea, o in­dicaţia de tratament pentru pacienţii cu boală renală cro­nică nu a fost aprobată deoarece nu au fost evaluate con­tribuţiile independente ale ezetimib şi simvastatinei.
Se aşteaptă prezentarea în cursul acestui an a rezultatelor studiului IMPROVE-IT de evaluare a efectelor tratamentului cu simvastatin 40 mg vs. combinaţia simvastatin 40 mg+ezetimibe 10 mg la pacienţii cu sindrom coronarian acut recent (18.000 pacienţi incluşi).

Efectele metoprololului vs carvedilol asupra evoluţiei pacenţilor din MADIT-CRT

Conform unei analize a datelor pacienţilor din studiul „Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial with Cardiac Resynchronization Therapy (MADIT-CRT)” recent publicat, tratamentul cu carvedilol a fost asociat cu o reducere semnificativă de 30% a riscului de spitalizare pentru insuficienţă cardiacă (IC) sau deces în comparaţie cu pacienţii trataţi cu metoprolol. În analiza multivariată, reducerea end-pointului primar a fost determinată în principal de reducerea spitalizărilor determinate de IC. Între cele două braţe de tratament a fost observată doar o tendinţă spre reducerea riscului de tahicardie ventriculară sau fibrilaţie ventriculară, sugerând că diferenţa de mortalitate nu este semnificativă între cele două beta-blocante.
Beneficiul carvedilolului a fost mai pronunţat în sub­grupul de pacienţi cu o resincronizare cardiacă asociată cu implantarea de defibrilator (CRT-D), unde carvedilol a fost asociat cu o reducere semnificativă de 39% a ris­cului de spitalizare pentru IC sau deces, precum şi la cei cu bloc de ramură stângă (BRS) şi CRT-D, la care tra­tamentul cu carvedilol a fost asociat cu o reducere de 49% a riscului în comparaţie cu metoprololul (Tabelul 1).

Tabelul 1. Riscul de spitalizare pentru IC / deces (carvedilol vs. metoprolol).

Mai mult, autorii analizei afirmă existenţa unei relaţii de dependenţă de doză între end-point-uri şi doza de carvedilol, care nu a fost observată la pacienţii trataţi cu metoprolol.
Studiul MADIT-CRT a fost prezentat şi publicat în 2009 şi a inclus pacienţi asimptomatici cu IC clasa NYHA I-II, disfuncţie sistolică VS (FEVS <30%), desincronizare ventriculară (durata QRS >130 ms), arătând că adăugarea de CRT-D a redus riscul de evenimente le­gate de IC cu aproximativ o treime după o perioadă de urmărire de 2,5 ani.
Atât metoprololul cât şi carvedilolul au o indicaţie de clasă IA pentru tratamentul pacienţilor cu IC, alegerea unuia sau a altuia dintre droguri fiind lăsată la latitudinea medicului curant. Studiul COMET (Carvedilol or Metoprolol European Trial) desfăşurat anterior a arătat un beneficiu de supravieţuire de 5,7% sub tratament cu carvedilol faţă de tratamentul cu metoprolol.
(Ruwald MH, Ruwald ACH, Jons C, et al. Effect of Metoprolol Versus Carvedilol on Outcomes in MADIT-CRT (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial With Cardiac Resynchronization Therapy). J Am Coll Cardiol 2013;61:1518-26.)

Ghidul „practic” european de utilizare a noilor anticoagulante orale

Un nou „ghid practic”, elaborat recent de European Heart Rhythm Association (EHRA) şi publicat online în European Heart Journal şi Europace, se adaugă Ghidu­lui european de tratament cu anticoagulante orale la pacienţii cu fibrilaţie atrială şi face un pas înainte în domeniu prin identificarea diferenţelor dintre cele patru noi agenţi anticoagulanţi şi a precauţiilor de utilizare ale acestora în diferite situaţii clinice.
Noul document se referă la cele patru noi anticoagulante orale: inhibitorul direct de trombină dabigatran (Pradaxa, Boehringer Ingelheim) şi inhibitorii factorului Xa rivaroxaban (Xarelto, Bayer/Johnson&Johnson), apixaban (Eliquis, Bristol-Myers Squibb/Pfizer), şi edoxaban (Lixiana, Daiichi Sankyo), ultimul dintre ele în curs de aprobare la EMA şi FDA
Ghidul prezintă 15 „scenarii clinice concrete”, fiecare dintre ele reunind învăţăminte din experienţa trialurilor clinice, precum şi „informaţiile disponibile” cu privire la utilizarea fiecărui medicament. Pentru fiecare subiect, ghidul face recomandări practice privind modul de utilizare a celor patru agenţi (atât separat cât şi combinat) pentru a obţine cele mai bune rezultate.
Subiectul despre interpretarea testelor de evaluare a tratamentului anticoagulant notează că „este extrem de important să se ştie exact momentul administrării medicamentului faţă de momentul prelevării probelor de sânge”, aspect care nu este de obicei relevant în ceea ce priveşte administrarea de antagonişti de vitamina K. Aceeaşi secţiune a ghidului arată că, în special pentru pacienţii trataţi cu dabigatran, o valoare a timpului de tromboplastină parţial activat (apTT) mai mare de 2 ori faţă de limita superioară a normalului sugerează risc crescut de sângerare. Acelaşi parametru, apTT, nu este adecvat pentru a fi utilizat la pacienţii ce primesc tratament cu apixaban sau rivaroxaban.
Multe dintre subiecte sunt punctate cu tabele care oferă o privire rapidă de ansamblu a consideraţiilor legate de fiecare agent. De exemplu, interacţiunile medicamentoase sunt reprezentate într-un tabel de asociere pentru fiecare dintre cele patru anticoagulante orale cu digoxin, verapamil, ketoconazol, şi alte medicamente, tabel care scoate uşor în evidenţă interacţiunile potenţiale.
Alte subiecte abordate de acest ghid practic se referă la iniţierea tratamentului, trecerea de la un un regim de anticoagulare la altul (mai ales de la un antagonist al vitaminei K la un anticoagulant oral de generaţie nouă), managementul complicaţiilor hemoragice sau al pa­cienţilor ce se prezintă cu accident vascular cerebral is­che­mic sau hemoragic, utilizarea înainte de tentativa de cardioversie programată, sfaturi privind managemen­tul înaintea unei proceduri chirurgicale, de ablaţie sau în caz de intervenţie chirurgicală de urgenţă, sau uti­li­zarea la pacienţi cu boală cardiacă ischemică.
(Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M, et al. EHRA practical guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation: Executive summary. Eur Heart J 2013; DOI:10.1093/eurheartj/eht134 (publicat online în avans, disponibil on-line la: http://eurheartj.oxfordjournals.org)

MitraClip împlineşte patru ani !

Rezultatele la 4 ani ale pacienţilor urmăriţi în trialul Endovascular Valve Edge-to-Edge Repair Study II (EVEREST II), publicat online în JACC nu au arătat diferenţe semnificative în privinţa end-point-ului primar între intervenţia chirurgicală clasică şi procedura intervenţională ce utilizează MitraClip. Mai mult, s-au înregistrat semnificativ mai multe re-intervenţii chirurgicale pentru regurgitare mitrală reziduală (RMR) în grupul de pacienţi trataţi intervenţional.
La 4 ani, la unu din patru pacienţi trataţi cu MitraClip a fost nevoie de reintervenţie chirurgicală pentru corectarea disfuncţiei mitrale (majoritatea – unu din cinci pacienţi – în primul an), comparativ cu doar 5,5% dintre pacienţii care au fost trataţi iniţial chirurgical. Rata de obţinere a end-point-ului primar de eficacitate (end-point compozit ce include absenţa decesului, a reintervenţiei chirurgicale sau RMR mai mare de grad 3) a fost de 39,8% în braţul de intervenţie percutană şi de 53,4% în grupul chirurgical, diferenţă nesemnificativă statistic (p = 0.070).
Studiul publicat recent este important şi prin faptul că oferă informaţii utile privind durabilitatea pe termen lung a dispozitivului MitraClip, acesta dovedindu-se a avea, în rândul celor cu un rezultat iniţial bun, o dura­bilitate comparabilă cu rezultatele chirurgiei. Chiar şi pentru cei cu RMR mai importantă s-a constatat că dimensiunile ventriculului stâng au rămas stabile.
Comentând rezultatele, Dr. Steven Bolling, chirurg cardiac la University of Michigan, arată că rezultatele la patru ani sunt de aşteptat, având în vedere rezultatele publicate anterior, şi confirmă faptul că abordarea percutană nu este încă la fel de bună ca intervenţia chirurgicală la pacienţii eligibili pentru tratament chirurgical. De asemenea, design-ul trialului este criticabil, menţionând că EVEREST II a permis intervenţionistului să încheie procedura chiar dacă RMR a fost redusă la grad 2, comparativ cu chirurgia în care procedura a fost considerată cu succes în cazul în care nu exista RMR. Este de aşteptat ca pacienţii cu RMR grad 2 să evolueze prost şi să necesite oricum reintevenţie în următorii patru ani.
În ciuda criticilor sale, Bolling a numit EVEREST II, ​​un „studiu de explorare”, unul în care categoriile de pa­cienţii care ar beneficia mai bine de MitraClip erau in­certe, şi ca urmare, a inclus pacienţi atât cu regurgi­ta­re mitrală degenerativă cât şi funcţională. Studiile COAPT (Clinical Outcomes Assessment of the MitraClip Therapy Percutaneous Therapy for High Surgical Risk Patients) şi RESHAPE-HF (A Randomized Study of the MitraClip Device in Heart Failure Patients With Cli­nica­lly Significant Functional Mitral Regurgitation), în curs de desfăşurare, sunt dedicate studierii MitraClip la pacienţii cu regurgitare mitrală funcţională cu risc cres­­cut chirurgical.
Dispozitivul MitraClip este înregistrat în Europa, dar nu este încă aprobat în SUA, FDA declarând amânarea introducerii acestuia până când vor exista date că eficienţa dispozitivului depăşeşte riscurile. Indicaţia actuală pentru MitraClip este prezenţa regurgitării simpto­matice > grad 3 la pacienţi consideraţi a avea risc prea mare pentru chirurgie mitrală pe cord deschis şi la care comorbidităţile existente nu afectează beneficiul aşteptat de la corecţia regurgitării mitrale.
(Mauri L, Foster E, Glower DD, et al. Four-year results of a randomized controlled trial of percutaneous re­pair versus surgery for mitral regurgitation. J Am Coll Car­diol 2013. Disponibil on-line la: http://content.onlinejacc.org)

Consens privind tratamentul disecţiei de aortă tip B

Datele a 63 de studii publicate în literatură între 2006-2012 privind tratamentul disecţiei de aortă de tip B au fost revizuite recent de un grup de experţi (cardiologi, chirurgi cardiaci, chirurgi vasculari, intervenţionişti) pentru a actualiza algoritmul de tratament al acestei afecţiuni.
Reunind datele existente, se afirmă pentru disecţia acută de aortă tip B (primele 2 săptămâni) rata morta­lităţii precoce a fost de 6,4% la cei trataţi medical, de 10,2% la cei cu tratament intervenţional (Thoracic EndoVascular Aortic Repair – TEVAR) şi de 17,5% după intervenţie chirurgicală, utilizată mai ales pentru cazurile complicate. Date limitate există privind tratarea disecţiei aortice de tip B subacute (2 până la 6 săptămâni), rata de mortalitate precoce fiind de 2,8% cu TEVAR. În disecţia aortică cronică de tip B (după 6 săptămâni), supravieţuirea la 5 ani a fost de 60% la 80% cu tratament medical. Rata globală a mortalităţii precoce, la această categorie de disecţie, în cazul tratamentului intervenţional a fost de 6,6%, iar pentru intervenţia chirurgicală de 8,0%.
Instabilitatea hemodinamică, hipoperfuzia de organ, creşterea dimensiunilor unui hematom periaortic, pleu­­rezia hemoragică identifică pacienţii cu disecţie aor­tică acută de tip B complicată, ce necesită reparare aor­tică urgentă. Recurenţa simptomelor, dilatarea anevrismală aortică (>55 mm), sau o creştere anuală de >4 mm după faza acută sunt predictori de evoluţie negativă, aceşti pacienţi având de asemenea nevoie de reparare aortică. De asemenea, pacientul cu disecţie cronică de tip B trebuie monitorizat imagistic în evoluţie se mai arată în documentul de consens.
Pentru o mai bună definire a categoriilor de disecţie documentul de consens încearcă o uniformizare a definiţiilor anterioare (Tabelul 2).

Tabelul 2. Sugestii pentru definiţia complicaţiilor disecţiei de tip B

Strategiile propuse de experţi în acest consens sugerează că managementul medical cu urmărire imagistică este cea mai bună strategie în cazurile de disecţie aortică de tip B cu prezentare acută, subacută sau cronică necomplicate, în timp ce TEVAR ar trebui să fie utilizată în cazurile complicate şi cu anatomie adecvată, pentru a reduce riscul de mortalitate legat de intervenţia chirurgicală.
Cu toate acestea, corectitudinea propunerilor prevăzute de acest consens este limitată, în special pentru disecţia aortică subacută, datorită heterogenicităţii mari între diferitele studii analizate şi a lipsei de date indubitabile, cele mai multe rezultate provenind din studiile necontrolate, nerandomized, retrospective sau din registre.
(Fattori R, Cao P, De Rango P, et al. Interdisciplinary Expert Consensus Document on Management of Type B Aortic Dissection J Am Coll Cardiol 2013; 61:1661–78)

Rubrică realizată de către Dr. Costel Matei.