Download PDF

O comparație directă a rezultatelor precoce și tardive după trei tipuri diferite de revascularizare carotidiană și chirurgie cardiacă

Prevalența leziunilor carotidiene severe la pacienții cu indicație de chirurgie cardiacă este între 6-12%, dar mana­gementul optim al acestor pacienți este controver­sat în lipsa unor trialuri clinice randomizate. Există în practica curentă trei abordări: endarterectomie carotidiană urmată de chirurgie cardiacă (staged CEA-OHS), endarterectomie carotidiană concomitentă cu chirurgia cardiacă (combined CEA-OHS) și angioplastie carotidiană cu implantare de stent urmată de chirurgie cardiacă (staged CAS-OHS).
Autorii își propun să compare rezultatele celor trei procedee. Studiul s-a desfășurat în perioada 1997-2009 și au fost înrolați 350 de pacienți supuși unei intervenții de revascularizare carotidiană înaintea sau concomitent cu o intervenție chirurgicală cardiacă (într-un interval de maxim 90 de zile), urmăriți o perioadă medie de 3-7 ani. În funcție de procedura aleasă, pacienții au fost împărțiți în trei grupuri: staged CEA-OHS (45), combined CEA-OHS (195), staged CAS-OHS (110). Endpointul primar a fost unul compozit incluzând mortalitatea de orice cauză, accidentul vascular cerebral (AVC) și infarctul miocardic (IM).
Rezultatele au arătat că la înrolare, prevalența bolii carotidiene simptomatice și a stenozei/ocluziei caroti­diene contralaterale a fost similară în cele trei grupuri, dar în grupul supus staged CAS-OHS a fost o pre­valență mai mare a antecedentelor de AVC (p=0,03), de re­vascularizare carotidiană și a intervențiilor chirur­gi­cale cardiace mai complexe. Pentru intervențiile în două etape, analiza complexă a arătat importanța inter­valului interprocedural. Astfel, în acest interval, staged CEA-OHS a fost asociată cu un risc semnificativ mai mare de IM. Rezultatele arată că nu a existat o diferență semnificativă în endpointul compozit pe termen scurt între staged CAS-OHS și combined CEA-OHS, dar staged CAS-OHS a avut un risc mai mare de IM în intervalul interprocedural, iar combined CEA-OHS a avut un risc mai mare de AVC perioperator. Pe termen lung (>12 luni) staged CAS-OHS a avut un risc semnificativ mai mic de evenimente compozite comparativ atât cu staged CEA-OHS (adjusted hazard ratio: 0,33; 95% CI: 0,15- 0,77; p=0,01) cât și cu combined CEA-OHS (adjusted hazard ratio:0,35; 95% CI: 0,18-0,70; p=0,003). Staged CEA-OHS a avut riscul cel mai mare atât precoce cât și tardiv.
În concluzie, autorii subliniază că staged CAS-OHS și combined CEA-OHS prezintă riscuri similare de deces, AVC și IM pe termen scurt, ambele fiind mai bune decât staged CEA-OHS. Cu toate acestea, după un an, re­zultatele sunt semnificativ mai favorabile pentru staged CAS-OHS. Un argument în favoarea combined CEA-OHS ar putea fi urgența necesității revascularizării coronariene, având în vedere intervalul de 3-4 săptă­mâni necesar de dublă antiagregare după CAS, înaintea OHS. Astfel, autorii consideră staged CAS-OHS de primă intenție dacă este acceptabilă ideea temporizării OHS cu 3-4 săptămâni.
Mehdi H. Shishehbor et al. A Direct Comparison of Early and Late Outcomes With Three Approaches to Carotid Revascularizaton and Open Heart Surgery. J Am Coll Cardiol 2013; 62:1948-56. (ACM).

Rezerva contractilă a ventriculului drept la pacienții cu HTP severă – evaluare și semnificație prognostică

Comparativ cu numărul mare de studii privind evaluarea rezervei contractile a ventriculului stâng, pentru ventriculul drept nu există metode recunoscute de evaluare. Plecând de la prezumția intuitivă că există o relație între creșterea la efort a presiunii sistolice din artera pulmonară (PAPS) și funcția VD, autorii își propun să analizeze creșterea PAPS la efort ca un indicator de rezervă contractilă a VD la pacienții cu HTP severă și insuficiență cardiacă dreaptă.
Studiul citat a fost prospectiv și a inclus 124 de pa­cienți diagnosticați invaziv cu HTP arterială sau HTP cronică tromboembolică și cu disfuncție sistolică de VD în ciuda tratamentului optim, ce au fost urmăriți pe o perioadă medie de 3±1,8 ani. Pacienții au efectuat ecocardiografie de stres și testul cardiopulmonar și, în funcție de creșterea PAPS la efort peste valoarea de 30 mmHg au fost împărțiți în două grupuri: cu/fără creș­terea PAPS cu peste 30 mmHg, aproximativ egale (58, respectiv 66 de pacienți). Din cei 124 de pacienți, 104 aveau HTP arterială și 20 HTP cronică tromboembolică inoperabilă. Rezultatele au arătat că la înrolare nu au existat diferențe semnificative între cele două grupuri privind medicația, parametrii hemodinamici de repaus măsurați prin cateterism (PAP medie crescută, rezistența vasculară pulmonară mare, indicele cardiac scăzut) sau parametrii ecocardiografici (aria VD crescută, TAPSE scăzut, etc.). La efort, creșterea PAPS cu mai puțin de 30 mmHg s-a asociat cu valori semnificativ mai mici pentru distanța parcursă la testul de mers de 6 minute, pentru consumul maxim de O2/kg și pentru ratele de supraviețuire la 1-, 3-, și 4 ani. La testul cardiopulmonar, valoarea cutoff pentru consumul maxim de VO2 care a subîmpărțit pacienții a fost de 11,4 ml/min/kg, pacienții cu consum VO2 peste această valoare au avut rate de supraviețuire semnificativ mai bune decât cei sub această valoare. La analiza univariată, parametrii predictivi pentru supraviețuire au fost: testul de mers de 6 minute, consumul maxim VO2 per se și indexat la greutate, PAPS maximă și creșterea PAPS. La analiza multivariată, creșterea PAPS la efort și consumul maxim VO2/kg s-au dovedit a fi predictori independenți de prognostic (HR, 2,56 pentru consumul maxim O2/kg și 2,84 pentru creșterea PAPS la efort).
Concluzia studiului a fost că creșterea PAPS la efort are o mare relevanță clinică și prognostică la pacienții cu HTP și poate sugera prezența rezervei contractile a VD subliniind rolul potențial al ecocardiografiei Doppler de stres în evaluarea prognostică a pacienților cu HTP. Corelând aceste rezultate cu confirmarea recentă a faptului că funcția sistolică a VD este un predictor prognostic mai puternic decât rezistența vasculară pulmonară, se conturează rolul posibil superior al evaluării rezervei contractile a VD față de parametrii hemodinamici de repaus (măsurați ecocardiografic) în urmărirea și managementul terapeutic al pacienților cu HTP.
Ekkehard Grunig et al. Assessment and Prognostic Relevance of Right Ventricular Contractile Reserve in Patients With Severe Pulmonary Hypertension. Circulation 2013;128:2005-2015. (ACM).

Efectele reducerii imediate ale tensiunii arteriale asupra decesului și dizabilității majore la pacienții cu accident vascular cerebral ischemic acut

Studiul clinic randomizat CATIS

Accidentul vascular cerebral (AVC) este a doua cauză de deces și prima cauză de dizabilitate importantă pe termen lung din lume. Studiile clinice au demonstrat că reducerea tensiunii arteriale (TA) scade riscul de AVC la pacienții hipertensivi și normotensivi cu istoric de AVC sau accident ischemic tranzitor. Deși beneficiile tratamentului hipotensor pentru prevenția primară și secundară a AVC-ului sunt cunoscute, efectele reducerii imediate a valorilor TA la pacienții cu AVC ischemic acut nu sunt încă bine stabilite.
Astfel, autorii acestui studiu clinic randomizat au avut ca obiectiv evaluarea efectului scăderii imediate a valorilor TA la pacienții cu AVC ischemic acut, urmărind rata mortalității și dizabilitatea majoră la 14 zile sau la externare. Au fost incluși 4071 de pacienți internați în 26 de spitale din China în perioada august 2009 și mai 2013 pentru AVC ischemic acut, netrombolizat, debutat în primele 48 de ore, și cu valori mari ale TA. Au fost aleși în mod aleatoriu 2038 de pacienți care au primit tratament hipotensor, cu obiectivul de a reduce TA cu 10% până la 25% în primele 24 de ore după randomizare, obținerea unei TA <140/90 mm Hg în primele 7 zile și menținerea acestor valori pe parcursul spitalizării. Ceilalți 2033 de pacienți cărora li s-a oprit medicația antihipertensivă au reprezentat lotul de control. End-pointurile primare stabilite au fost: rata mortalității și dizabilitatea majoră (definită ca scorul Scalei Rankin modificate ≥3) la 14 zile sau la externare.
În primele 24 de ore de la randomizare, TA sistolică medie a fost redusă de la 166.7 mm Hg la 144.7 mm Hg (-12.7%) în grupul pacienților care au primit tratament hipotensor și de la 165.6 mm Hg la 152.9 mm Hg (-7.2%) în grupul control (diferența −5.5% [95%CI, −4.9 la −6.1%]; diferența absolută, −9.1 mm Hg [95% CI, −10.2 la −8.1]; p <0.001). La 7 zile de la randomizare, TA sistolică medie în grupul celor cu tratament hipotensor a fost 137.3 mm Hg, iar în grupul control 146.5 mm Hg (diferența, −9.3 mm Hg [95%CI, −10.1 la −8.4]; p <0.001).
Endpointul primar nu a fost diferit semnificativ statistic între cele două grupuri la 14 zile sau la externare (683 de evenimente adverse în grupul cu tratamentul hipotensor vs. 681 în grupul control; OR 1.00 [95%CI, 0.88 – 1.14]; p=98). Nici după 3 luni de urmărire a pacienților rata mortalității și dizabilitatea majoră nu au fost semnificativ diferite în cele două grupuri (500 de evenimente adverse în grupul cu tratamentul hipotensor vs. 502 în grupul control; OR 0.99 [95%CI, 0.86 – 1.15]; p=93).
În concluzie, acesta este primul studiu clinic rando­mizat cu suficientă putere statistică pentru a testa efec­tul scăderii imediate a valorilor TA asupra ratei mor­talității și dizabilității majore la pacienții cu AVC ischemic acut. Rezultatele studiului au demonstrat că administrarea imediată a medicamentelor hipotensoare la această categorie de pacienți nu ameliorează semnificativ prognosticul acestora la 14 zile sau la externare.
He J, Zhang Y, Xu T, Zhao Q, Wang D, Chen CS, Tong W, Liu C, Xu T, Ju Z, Peng Y, Peng H, Li Q, Geng D, Zhang J, Li D, Zhang F, Guo L, Sun Y, Wang X, Cui Y, Li y, Ma D, Yang G, Gao Y, Yuan X, Bazzano LA, Chen J. Effects of Immediate Blood Pressure Reduction on Death and Major Disability in Patients With Acute Ischemic Stroke. The CATIS Randomized Clinical Trial. JAMA. Published online on November 17, 2013. doi:10.1001/jama.2013.282543. (AM)

Repararea valvulară mitrală versus înlocuirea valvulară în regurgitarea mitrală ischemică severă

Regurgitarea mitrală ischemică, consecință a remodelării ventriculare stângi (VS) post infarct miocardic, se aso­ciază cu un risc substanțial de deces. Tratamentul chi­rurgical al acesteia diferă considerabil de cel al re­gur­gitării mitrale degenerative, organice. Ghidurile actuale recomandă intervenție chirurgicală pacienților cu re­gurgitare mitrală ischemică severă care sunt simptomatici în ciuda tratamentului maximal medicamentos, însă evidențele în ceea ce privește repararea versus înlocuirea valvulară sunt limitate.
În acest studiu au fost incluși 251 de pacienți diag­nos­ticați cu regurgitare mitrală ischemică severă. Aceș­tia au fost supuși intervenției chirurgicale, fiind ran­do­mizați fie pentru efectuarea reparării valvulare, fie pentru înlocuirea acesteia cu prezervarea cordajelor, sco­pul fiind evaluarea eficacității și siguranței acestor două tehnici. End-pointul primar a fost reprezentat de gradul de reversibilitate a remodelării VS, evaluată prin volumul telesistolic ventricular stâng indexat (VTSVSI) la 12 luni. End-pointurile secundare au fost reprezentate de rata mortalității și evenimentelor adverse cardiace sau cerebrovasculare. Din punct de vedere statistic, pen­tru a evalua VTSVSI s-a utilizat testul „Wilcoxon rank-sum”.
La 12 luni, VTSVSI mediu în cadrul supraviețuitorilor a fost de 54.6±25.0 ml/m2 în grupul pacienților cu reparare valvulară (G1) și 60.7±31.5 ml/m2 în grupul celor cu înlocuire valvulară (G2) (modificarea medie față de momentul inițial, −6.6 ml/m2 și −6.8 ml/m2, respectiv). Rata deceselor a fost de 14.3% în grupul G1 și 17.6% în G2 (reparare valvulară – HR 0.79; 95% intervalul de confidență, 0.42-1.47; p = 0.45). Nu a fost o diferență semnificativă între cele 2 grupuri în ceea ce privește VTSVSI după ajustare pentru deces (scor z 1.33; p = 0.18). Rata recurenței regurgitării mitrale moderate sau severe la 12 luni a fost semnificativ statistic mai mare în grupul G1 față de G2 (32.6% vs. 2.3%, p <0.001). Nu s-a constat o diferență semnificativă între cele 2 grupuri în ceea ce privește rata evenimentelor adverse cardiace sau cerebrovasculare, statusul funcțional sau calitatea vieții la 12 luni.
În concluzie, nu a fost observată o diferență semnificativă statistic în ceea ce privește remodelarea VS sau supraviețuirea la 12 luni la pacienții la care s-a efectuat înlocuire valvulară, comparativ cu repararea valvulară. Înlocuirea valvei mitrale a conferit o corecție mai du­rabilă a regurgitării mitrale ischemice, însă nu au fost observate diferențe în ceea ce privește prognosticul clinic al pacienților din cele două grupuri studiate. Re­zu­l­­tatele acestui studiu contrazic multe dintre datele pu­blicate în literatură anterior pe acest subiect, și anu­­me că repararea valvulară mitrală conferă avantaje in­clu­zând o rată mai mică a mortalității perioperatorii, o ame­liorare a funcției ventriculare stângi și o mai mare rată a supraviețuirii pe termen lung. Continuarea urmării pe termen lung a acestor pacienți este necesa­ră pentru con­firmarea rezultatelor acestui studiu, putând de aseme­nea ajuta la identificarea predictorilor de recu­rență a regurgitării mitrale și permițând astfel o selecție mai adecvată a pacienților.
Acker MA, Parides MK, Perrault L, Moskowitz A, Gelijns A, Voisine P, Smith P, Hung J, Blackstone E, Puskas J, Argenziano M, Gammie J, Mack M, Ascheim D, Bagiella E, Moquete E, Ferguson B, Horvath K, Geller N, Miller M, Woo J, D’Alessandro D, Ailawadi G, Dagenais F, Gardner T, O’Gara P, Michler R, Kron I. Mitral-Valve Repair versus Replacement for Severe Ischemic Mitral Regurgitation. N Engl J Med November 18,
2013; at NEJM.org; DOI: 10.1056/NEJMoa1312808 (AM)

Studiul CORAL: Angioplastia şi terapia medicamentoasă în stenoza aterosclerotică de arteră renală

Rezultatele studiilor de screening indică o prevalenţă a stenozelor aterosclerotice de arteră renală de până la 7% în rândul persoanelor cu vârsta peste 65 de ani. Ste­nozele aterosclerotice de la nivelul arterelor renale pot conduce la hipertensiune arterială, nefropatie ischemică şi la complicaţii multiple pe termen lung. Beneficiile angioplastiei de arteră renală în prevenţia evenimentelor adverse majore renale şi cardiovasculare sunt incerte. Există până în prezent trei trialuri clinice randomizate în care angioplastia de arteră renală nu a prezentat beneficii în ceea ce priveşte valorile tensiunii arteriale şi alte două trialuri clinice randomizate care nu au demonstrat un beneficiu al stentării în ceea ce priveşte ameliorarea funcţiei renale.
Trialul CORAL (The Cardiovascular Outcomes in Renal Atherosclerotic Lesions) a avut ca scop evaluarea influenţei angioplastiei de arteră renală asupra incidenţei evenimentelor clinice adverse cardiovasculare şi renale. S-a efectuat un studiu multicentric, randomizat, controlat, pe un număr de 947 de pacienţi care prezentau stenoze aterosclerotice la nivelul arterelor renale şi care asociau hipertensiune arterială sistolică în ciuda tera­piei cu două sau mai multe medicamente antihipertensive (valori de 155 mmHg sau peste), boală renală cronică (RFG prin MDRD sub 60 ml/min/1.73 m2) sau ambele. Stenoza severă de arteră renală a fost definită angiografic ca stenoză de cel puţin 80% dar mai mică de 100% din diametrul arterei, sau ca stenoză de cel puţin 60% dar mai mică de 80% din diametrul arterei şi cu un gradient presional de cel puţin 20 mmHg.
Pacienţii au fost randomizaţi pentru management prin terapie medicală plus stentare la nivelul arterei renale (467 de pacienţi, ulterior doar 459 incluşi în analiza statistică) sau doar management prin terapie medicală (480 pacienţi, ulterior doar 472 incluşi în analiza statistică).
În ceea ce priveşte medicaţia administrată, toţi participanţii au primit terapie antiagregantă plachetară, medicaţie pentru controlul valorilor tensionale, glicemiei şi pentru tratarea dislipidemiei. În absenţa contraindicaţiilor, s-au administrat candesartan cu sau fără hidroclorotiazidă şi agentul care conţine combinaţia fixă de amlodipină cu atorvastatină, dozele fiind ajustate în funcţie de valorile tensionale şi de profilul lipidic. Pentru valorile tensionale, ţinta a fost o valoare sub 140/ 90 mmHg la pacienţii fără afecţiuni coexistente şi de sub 130/80 mmHg la pacienţii cu diabet sau cu boală renală cronică, medicaţia fiind ajustată până la atingerea ţintelor.
În ceea ce priveşte angioplastia, s-au folosit stenturi Palmaz Genesis stent, iar la unii pacienţi, la aprecierea medicului, s-a efectuat predilatare. Au fost stentate toate stenozele mai mari sau egale de 60%. La pacienţii cu stenoze multiple, s-a efectuat stentarea multiplă în cadrul aceleiaşi proceduri sau la intervale de 2-4 săptamâni. A fost plasat şi un dispozitiv de protecţie pentru embolie distală de tip Angioguard, iniţial la toţi pacienţii, ulterior folosirea acestuia a fost lăsată la aprecierea medicului.
Participanţii au fost urmăriţi pe o perioadă medie de 43 de luni pentru producerea de evenimente adver­se cardiovasculare şi renale. Endpoint-ul primar a fost un compozit al decesului de cauză cardiovasculară sau renală, infarctului de miocard, accidentului vascular cerebral, spitalizărilor pentru insuficienţă cardiacă congestivă, insuficienţei renale progresive sau al nevoii de terapie de substituţie a funcţiei renale. End point-urile secundare au fost reprezentate de componentele individuale ale end point-ului primar şi de mortalitatea de orice cauză.
La finalul studiului s-a constatat că rata end point-ului compozit nu a prezentat diferenţe semnificative între grupul pacienţilor la care s-a efectuat stentarea de arteră renală plus administrare de terapie medicală şi grupul pacienţilor care au primit doar terapie medicală (35.1% şi respectiv 35.8%; rata hazardului pentru stentare 0.94; IC 95%, 0.76 la 1.17; p = 0.58). Nu s-au înregistrat diferenţe semnificative între cele două grupuri nici în ceea ce priveşte ratele componentelor individuale ale end point-ului compozit sau ale mortalităţii de orice cauză. Valoarea tensiunii arteriale sistolice a înregistrat o reducere în ambele grupuri (cu 15.6±25.8 mm Hg în grupul cu tratament medical şi cu 16.6±21.2 mm Hg în grupul cu angioplastie şi tratament medical). S-a observat o reducere uşor mai mare, semnificativă statistic, a tensiunii arteriale sistolice în favoarea grupului la care s-a efectuat stentarea (−2.3 mm Hg; IC 95%, −4.4 la −0.2; p = 0.03), dar aceasta nu s-a asociat cu o reducere a evenimentelor clinice.
Concluzia acestui studiu a fost aceea că stentarea arterelor renale, asociată terapiei medicale complexe şi multifactoriale, nu a prezentat un beneficiu semnificativ în ceea ce priveşte prevenţia evenimentelor clinice faţă de terapia medicală izolată.
Cooper CJ, Murphy TP, Cutlip DE, et al. Stenting and Medical Therapy for Atherosclerotic Renal-Artery Stenosis. N Engl J Med 2013. DOI: 10.1056/NEJMoa1310753 (AP)

Trialul TTM (Targeted Temperature Management): temperatura ţintă după stop cardiac, 33 grade versus 36 grade Celsius

Pacienţii care nu şi-au recăpătat starea de conştienţă, după un stop cardiac resuscitat în afara spitalului, se află la risc crescut de deces, iar deteriorarea neurologi­că ulterioară este frecventă la cei care supravieţuiesc. Exis­tă două trialuri clinice, efectuate la supravieţuitorii aflaţi în stare de inconştienţă după un stop cardiac resuscitat (presupus a fi de cauză cardiacă şi cu apariţia unei tulburări de ritm ce a necesitat defibrilare), care au comparat efectele hipotermiei terapeutice (între 32 şi 34 grade Celsius timp de 12-24 de ore) cu efectele terapiei standard. Aceste trialuri au demonstrat că hipotermia terapeutică se asociază cu o îmbunătăţire semnificativă a funcţiei neurologice şi a supravieţuirii. În prezent, in­ducerea hipotermiei terapeutice este recomandată de ghidurile internaţionale, însă dovezile în acest sens sunt limitate iar valoarea temperaturii ţintă asociată cu cel mai bun prognostic este încă necunoscută.
Trialului TTM (Targeted Temperature Management) este un studiu randomizat desfăşurat pe 939 de pacienţi selectaţi din 36 de unităţi de terapie intensivă din Europa şi Australia, în care s-au comparat rezultatele hipotermiei terapeutice induse la o valoare de 33 versus 36 grade Celsius. Au fost selectaţi pacienţi cu vârsta peste 18 ani, aflaţi în stare de inconştienţă (scor Glasgow mai mic de 8) după moarte subită, presupusă a fi de cauză cardiacă, resuscitată în afara spitalului, indiferent de rit­mul cardiac prezent la debut. Durata de inducere a hipo­termiei terapeutice a fost de 36 de ore, s-au folosit metode de suprafaţă sau intravasculare de inducere a hipotermiei, pacienţii au fost sedaţi pe toată această perioadă. Pacienţii au fost urmăriţi apoi pe o perioadă de 180 de zile după inducerea hipotermiei. S-a evaluat mor­talitatea globală, ca rezultat final al studiului, iar ca re­zultate secundare deficitul neurologic si mortalitatea de cauză neurologică la 180 zile, evaluate prin scala CPS (Cerebral Performance Category) şi scala Rankin modificată.
La finalul studiului, din grupul celor la care s-a indus hipotermia la 33 grade, 50% din pacienţi (235 din 473 de pacienţi) au decedat, în comparaţie cu 48% din grupul pacienţilor cu hipotermie la 36 grade (225 din 466 de pacienţi) (rata hazardului de 1.06 pentru temperatura de 33 grade, 95% IC, 0.89 la 1.28; p 0.51). La 180 de zile, 54% din pacienţii cu hipotermie la 33 grade au decedat sau au prezentat deficit neurologic conform scalei CPC, în comparaţie cu 52% din pacienţii cu hipotermie la 36 grade (rata de risc 1.02; IC 95%, 0.88 la 1.16; p 0.78). Deficitul neurologic la 180 de zile evaluat prin scala Rankin modificată a fost similar, rata fiind de 52% pentru ambele grupuri (rata de risc 1.01; IC 95%; 0.89 la 1.14; p 0.87). Efecte adverse majore ale hipotermiei s-au înregistrat la 93% din pacienţii aflaţi în grupul de 33 grade şi la 90% din cei aflaţi în grupul de 36 grade (rata riscului 1.03; IC 95% CI, 1.00 la 1.08; p = 0.09). Hipopotasemia a fost mai frecventă în grupul de 33 grade Celsius (19%, vs. 13%; p 0.02).
Prin urmare, nu s-au înregistrat diferenţe semnificative între cele două grupuri în ceea ce priveşte mortalitatea globală şi nici în ceea ce priveşte mortalitatea de cauză neurologică la 180 zile sau deficitul neurologic la 180 de zile. Hipotermia terapeutică indusă la 33 grade Celsius nu s-a dovedit a se asocia semnificativ cu efecte adverse majore mai importante sau mai frecvente faţă de hipotermia la 36 grade Celsius, dar nu a prezentat nici beneficii semnificative statistic.
Concluzia acestui studiu a fost aceea că la supravieţuitorii inconştienţi după un stop cardiac resuscitat în afara spitalului inducerea hipotermiei terapeutice la valoarea de 33 grade Celsius nu aduce beneficii suplimentare faţă de hipotermia la 36 grade.
Nielsen N, Wetterslev J, Cronberg T, et al. et al. Targeted Temperature Management at 33°C versus 36°C after Cardiac Arrest. N Engl J Med 2013. DOI: 10.1056/NEJMoa1310519 (AP).

Algoritm de diagnostic în cardiomiopatii – o punte de legătură între fenotipul clinic și diagnosticul final.

Cardiomiopatiile, sunt un subiect deocamdata greu de stăpânit, atât din cauza varietății și variabilității, cât și a limitelor tehnice. Clasificarea cardiomiopatiilor din 2008 (conform ESC), împarte cardiomiopatiile în funcție de fenotipul morfologic și funcțional în: cardiomiopatia hipertrofică, cardiomiopatia dilatativă, cardiomiopatia aritmogenă de ventricul drept, cardiomiopatia restrictivă si cardiomiopatii neclasificate, care la rândul lor sunt împărțite în funcție de modalitatea de transmitere în familiale/genetice și non-familiale/non-genetice.
Acest articol ne propune o abordare de ansamblu a pacientului cu această patologie. Clinicianul încercând să obțina informații pe baza tuturor instumentelor care îi sunt la îndemână. Astfel că încă de la intrarea în cabinet o anamneză amănunțită ne poate aduce informații prețioase, începând cu sexul, vârsta, istoricul personal și familial. Pe baza istoricului familial se poate contura modalitatea de transmitere a bolii (ex: boala Fabry are transmitere de la mama la fiu- X lincata).
O examinare fizică atentă ne poate aduce o sumedenie de “indicii” (stegulețe roșii – cum le place autorilor să spună) – ex: lentigo în sindromul LEOPARD, sindrom de canal carpian în amiloidoză. Când examinăm un pacient cu cardiomiopatie trebuie să avem mereu în minte faptul că, de obicei, acestea apar în contextul unor boli multisitemice; prin urmare clinicianul ar trebui să aibă un index crescut de suspiciune și astfel să identifice expresiile fenotipice în alte organe ale acestor boli pentru a avea un diagnostic final cât mai fidel și cât mai precoce; cunoscându-se faptul că de regulă acestea preced manifestările fenotipice cardiace (ex: distrofiile musculare- asociere frecvent întâlnită – acești pacienți necesitând o abordare multidisciplinară, incluzând un specialist neurolog).
În următoarele etape de diagnostic, indiciile se adună și astfel se conturează încet-încet diagnosticul. Electrocardiograma ne poate da de exemplu informații legate de afectarea membrilor din familie, la care unica ma­ni­festare poate fi vizibilă doar electric (ex: unde T gi­gante, negative în cardiomiopatia hipertrofică) sau des­pre o afectare subclinică a pacientului (ex: microvol­taj în amiloidoză, pattern de pseudoinfarct în cardiomiopatia dilatativă).
Urmează examenele de laborator pe care autorii le-au împărțit în două categorii, de prim nivel (care se fac tuturor pacienților – ex: CK, proteinuria, funcția hepatică și renală sau analize care sunt destinate pacienților care ne sugerează o anumită patologie – ex: sideremia și feritina în hemocromatoză) și de nivel doi (care se fac doar atunci când suspicionăm un tip specific de cardiomiopatie- ex: alfa galactozidaza când suspicionăm boala Fabry; enzima de conversie a angiotensinei când suspicionăm sarcoidoza).
Testarea genetică a acestor pacienți este unul dintre beneficiile inovațiilor din ultimii ani, în acest articol fiind mai puțin amănunțită, având în vedere publicarea în 2010 a unui articol de către aceeași autori, care dezbate pe larg consilierea și testarea genetică a pacienților cu cardiomiopatii.
Ecocardiografia este o investigație extrem de importantă și plină de “indicii”. Un bun cunoscător poate ușor să integreze informațiile oferite de aceasta și să contureze deja diagnosticul (ex: dacă la un pacient cu cardiomiopatie hipertrofică se evidențiază îngroșarea valvelor atrioventriculare și a septului interatrial iar aspectul miocardului este “strălucitor” se poate suspiciona amiloidoza; sau la un pacient cu cardiomiopatie dilatativă și tulburare de cinetică parietala care nu respectă distribuția coronariană putem suspiciona miocardita).
Dintre investigațiile imagistice, Rezonanța Magnetică Cardiacă are un rol aparte, deoarece caracterizează structura țesutului miocardic pe baza timpilor de relaxare (ex: T2 scurt în hemocromatoză) și a modalității de captare a contrastului (ex: captare subendocardică în amiloidoză; captare la nivelul septului interventricular și mușchii papilari în sarcoidoză). Imagistica nucleară are un rol limitat în diagnosticul cardiomiopatiilor, se folosesc radiotrasori specifici în funcție de tipul de cardiomiopatie suspicionat.
În privința investigațiilor invazive, deși biopsia miocardică este standardul de aur pentru unele tipuri de cardiomiopatie (ex: sarcoidoză, amiloidoză, miocardită) biopsia extracardiacă este mai frecvent folosită, având în vedere impactul mai puțin marcat asupra pacientului (ex: biopsie țesut gras și rectal în amiloidoză).
Concluzii: autorii ne propun un algoritm de diag­nostic al cardiomiopatiilor, în care medicul este încurajat să se folosească de toate instrumentele pe care le de­ține, începând cu simțul vizual până la investigații in­vazive cum este biopsia endomiocardică, pentru obți­nerea de “indicii” diagnostice care să il ajute la contu­rarea unui diagnostic cât mai corect și astfel pacientul să beneficieze de un tratament țintit. De asemenea se accentuează importanța abordării multidisciplinare a acestor pacienți, știindu-se că de obicei cardiomiopatiile apar în contextul unor boli multisistemice.
(Diagnostic work-up in cardiomyopathies: bridging the gap between clinical phenotypes and final diagnosis. A position statement from the ESC Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. European Heart Journal (2013) 34, 1448–1458 doi:10.1093/eurheartj/ehs397) (SP)

Rubrică realizată de Alina Crăciun Mirescu, Anca Mateescu, Anca Popară, Polixenia Stanciu sub coordonarea lui Bogdan. A. Popescu.