Download PDF

Legatura dintre disfunctia atriului stâng si aparitia simptomelor la pacientii cu insuficienta cardiaca cu fractie de ejectie prezervata
Insuficienta cardiaca cu fractie de ejectie prezervata reprezinta cea mai frecventa forma de insuficienta cardiaca la pacientii diagnosticati în ambulator. Geneza acesteia a fost explicata prin mai multe mecanisme: disfunctia diastolica a ventricului stâng, disfunctia sistolica longitudinala a ventricului stâng si, mai nou, disfunctia atriului stâng. Studiul prezentat a plecat de la ipoteza ca functia atriului stâng este alterata din stadiile incipiente de insuficienta cardiaca cu fractie de ejectie prezervata si ca aceasta functie alterata poate fi responsabila, macar partial, de aparitia simptomelor la acesti pacienti. Au fost incluti în studiu 138 de pacienti prezentati în ambulator pentru simptome sugestive de insuficienta cardiaca. 45,7% au fost diagnosticati cu insuficienta cardiaca cu fractie de ejectie prezervata, 23,2% cu insuficienta cardiaca cu fractie de ejectie scazuta si 31,2% nu au prezentat insuficienta cardiaca. Functia atriului stâng a fost evaluata prin peak systolic strain rate (LASRs) ca surogat pentru functia diastolica si prin peak straing rate dupa contractie (LASRa) ca surogat pentru functia contractila. De asemenea, a fost calculat volumul atriului stâng. Functia atriului stâng a fost scazuta si volumul atriului stâng a fost crescut la pacientii cu insuficienta cardiaca, fie cu fractie de ejectie prezervata, fie cu fractie de ejectie scazuta, fata de pacientii cu insuficienta cardiaca. La pacientii în ritm sinusal, functia si volumul atriului stâng au fost înalt predictivi pentru diagnosticul de insuficienta cardiaca. În mod particular, parametrul cu cea mai înalta valoare predictiva a fost obtinut prin combinarea deformarii cu dimensiunea atriului stâng (indexul LASRs/volumul atriului stâng). În concluzie, aceste rezultate sustin relatia dintre disfunctia atriului stâng si insuficienta cardiaca cu fractie de ejectie prezervata, sugerând ca analiza functiei atriului stâng are un rol important la pacientii cu dispnee nou instalata în ritm sinusal. Daca functia atriului stâng ar putea fi prezervata sau îmbunatatita, ar putea exista un beneficiu în ceea ce priveste simptomatologia la pacientii cu insuficienta cardiaca cu fractie de ejectie prezervata. Date fiind dificultatile în diagnosticul diferential al insuficientei cardiace cu fractie de ejectie prezervata analiza functiei atriului stâng poate fi utila în practica de zi cu zi. Prezenta unui atriu stâng marit si disfunctional poate face ca medicul sa ia în considerare diagnosticul de insuficienta cardiaca cu fractie de ejectie prezervata. Analiza strainului atriului stâng poate aduce dovezi legate de disfunctia de atriu stâng si poate identifica pacientii la risc crescut de a dezvolta simptome de insuficienta cardiaca. (Sanchis L, Gabrielli L, Andrea R et al., Left atrial dysfunction relates to symptom onset in patients with heart failure and preserved left ventricular ejection fraction, Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2015 Jan;16(1):62-7) (LP)
Compararea rezonantei magnetice cardiace cu parametrii ecocardiografici traditionali si cei noi utilizati în analiza performantei ventriculului drept

Este binecunoscut faptul ca functia ventricului drept reprezinta un factor important ce influenteaza morbiditatea si mortalitatea pacientilor cu afectiuni cardiace si pulmonare. Parametrii ecocardiografi ci traditionali ce evalueaza perfomanta ventriculului drept sunt: miscarea sistolica a planului inelului tricuspidian (TAPSE – tricuspid annular plane systolic excursion), variatia procentuala a ariei ventricului drept (RVFAC – right ventricle fractional area change) si velocitatea contractiei longitudinale sistolice la nivelul inelului tricuspidian lateral (S`t). Analiza deformarii ventriculului drept prin ecocardiografia speckle-tracking a îmbunatatit eva luarea performantei ventriculului drept prin calcularea strainului longitudinal si global al ventriculului drept. Rezonanta magnetica cardiaca reprezinta standardul de aur în evaluarea volumelor, masei si fractiei de ejectie a ambilor ventriculi. Scopul studiului prezentat a fost de a determina gradul de corelare dintre parametrii ecocardiografi ci si cei obtinuti prin rezonanta magnetica cardiaca în ceea ce prive?te functia ventricului drept. Au fost inclusi în studiu 63 de pacienti dintre care 21 pacienti erau diagnosticati cu miocardita, 8 pacienti cu cardiomiopatie dilatativa idiopatica, 10 pacienti cu cardiomiopatie hipertrofica, 10 pacienti cu displazie aritmogena de ventricul drept, 3 pacienti cu mixom, 5 pacienti cu cardiomiopatie infiltrativa, un pacient cu chist hidatic si 5 pacienti cu fibrilatie atriala preablatie. Toti parametrii ecocardiografici calculati s-au corelat bine cu fractia de ejectie a ventricului drept determinata prin rezonanta magnetica cardiaca, dupa cum urmeaza: TAPSE (r=0.45), S`t (r=0.52), strainul global al ventriculului drept (r=-0,71), strainul longitudinal al peretelui liber al ventricului drept (r=-0,86) si RVFAC (r=0,77), p=0.01 pentru to?i parametrii. Strainul longitudinal al peretelui liber al ventriculului drept a prezentat cea mai mare acuratete diagnostica (aria de sub curba = 0,92) si a avut o sensibilitate si specificitate buna (96%, respectiv 93%) în predictia pacientilor cu fractie de ejectie a ventricului drept <45%. Limitarile studiului sunt reprezentate de heterogenitatea si dimensiunea mica a lotului evaluat. În concluzie, strainul longitudinal al peretelui liber de ventricul drept reprezinta un parametru foarte util, cu acuratete mare în evaluarea functiei ventricului stâng. (Focardi M, Cameli M, Carbone SF et al., Traditional and innovative echocardiographic parameters for the analysis of right ventricular performance in comparison with cardiac magnetic resonance., Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2015 Jan;16(1):47-52) (LP)
Recunoasterea si semnificatia inversiunii patologice de unda T la atleti

Antrenamentul fizic intens poate induce modificari electrocardiografice si miocardice adaptative care duc la aparitia tabloului de cord al atletului. Inversiunile patologice de unda T sunt rar observate pe electrocardiogramele atletilor. Ghidurile de interpretare a electrocardiogramei la atleti considera ca inversiunile patologice de unda T, exceptându-le pe cele din derivatiile aVR, DIII, V1, sau V1-V4 precedate de segment ST în dom nu pot fi considerate ca reprezentând o adaptare fiziologica. Scopul studiului a fost acela de a determina prospectiv prevalenta patologiei cardiace la atletii care prezentau inversiune patologica de unda T si de a determina importanta rezonantei magnetice cardiace în algorimul diagnostic al acestor pacienti. Studiul efectuat a fost unul multicentric, prospectiv si a inclus 6372 de atleti prezentati pentru evaluarea medicala precompetitie. Dintre acestia, 155 de atleti au prezentat inversiune patologica de unda T. Toti subiectii din studiu au fost examinati clinic si li s-a efectuat electrocardiograma de repaus, ecocardiografie transtoracica de repaus, rezonanta magnetica cardiaca, test electrocardiografic de efort si monitorizare Holter ECG pe 24 de ore. O afectiune cardiaca a fost identificata la 44,5% dintre atletii cu inversiune patologica de unda T. Cardiomiopatia hipertrofica a fost diagnosticata la 36,1%, displazia aritmogena de ventricul drept la 2,6%, miocardita la 2,6%, noncompactarea de ventricul stâng la 1,3% ?i cardiomiopatia dilatativa la 0,6%. Cu toate ca majoritatea acestor afectiuni au fost identificate la prima evaluare, la 7,2% dintre atleti s-a determinat o boala cardiaca la examinarile ulterioare. Dintre cei 69 de atleti cu inversiune patologica de unda T si diagnosticati cu o afectiunea cardiaca, ecocardiografia transtoracica a fost anormala la 53,6%, iar rezonan?a magnetica cardiaca a confirmat diagnosticul la toti atletii cu anomalii ecocardiografice. Rezonanta magnetica cardiaca a mai evidentiat o patologie cardiaca la înca 24 atleti (34,8%). Astfel, rezonanta magnetica cardiaca a putut decela o afectare cardiaca la 88.4% dintre atleti. Testul electrocardiografic de efort a pus în evidenta o afectiune cardiaca la 5,7% dintre atleti, pe când Holterul ECG pe 24 de ore a fost anormal la 9 atleti. În ceea ce priveste distributia pe grupe entice, s-a observat ca prevalenta inversiunilor patologice de unda T a fost similara între atleti si non-atleti la caucazieni (2% vs 3%), pe când în cazul afro-americanilor aceasta a fost mai mare în cazul atletilor decât în cazul nonatletilor. Recomandarea actuala este de a nu restrictiona participarea la competitiile sportive ale atletilor asimptomatici cu inversiune patologica de unda T, dar cu evaluare cardiaca normala si fara istoric familial de boala cardiaca. Acest lucru evita eliminarea nejustificata a 55% dintre atletii care se prezinta cu inversiune patologica de unda T dar care au toate testele ulterioare, ce evalueaza functia cardiac, normale. Studiul propune ca fiecare atlet cu invesiune patologica de unda T sa efectueze ecocardiografie transtoracica, test electrocardiografic de efort, monitorizare Holter ECG pe 24 de ore si rezonanta magnetica cardiaca. Daca acestea sunt normale atletul poate sa îsi continue activitatea sportive, dar va fi reevaluat la 6 luni – 1 an si va fi instruit antrenorul si atletul sa aiba o atentie sporita asupra eventualelor simptome. Daca examinarile nu sunt diagnostice dar ridica suspiciunea unei patologii cardiace se poate testa o ruda de gradul 1 a atletului sau acesta este reevaluat la 3-6 luni încercând sa se amâne competitiile sportive în acest timp. Daca testele efectuate evidentiaza o afectiune cardiaca care ar expune atletul la un risc de moarte subita cardiaca este necesar sa se aplice protocoalele în vigoare legate de interzicerea participarii la competitiile sportive. (Schnell F, Riding N, O’Hanlon R, et al., Recognition and signifi cance of pathological T-wave inversions in athletes, Circulation. 2015 Jan 13;131(2):165-73) (LP)

Legatura dintre indicatiile chirurgicale, riscul operator si prognostic în endocardita infectioasa

Decizia de interventie chirurgicala la pacientul cu endocardita infectioasa este uneori o decizie dificila din cauza riscului de complicatii acute si amenintatoare de viata ale bolii, raspunsului incert la antibiotice si comorbiditatilor pacientului. De asemenea, interventia chirurgicala este asociata cu un risc, pentru care s-a dezvoltat un model de scor (Society of Th oracic Surgeons – STS), ce estimeaza cu acuratete buna riscul de mortalitate operatorie. Cu toate acestea, legatura dintre riscul operator, indicatia de interventie chirurgicala si prognosticul pe termen lung nu a fost studiata. Pentru aceasta, grupul International Collaboration on Endocarditis–PLUS (ICE-PLUS) a elaborat un studiu prospectiv ce a a inclus 1296 de pacienti consecutivi cu endocardita infectioasa a cordului stâng din 29 de centre si 16 tari. 25% dintre pacienti au avut endocardita infectioasa pe valva prostetica, iar interventia chirurgicala a fost realizata în 56% din toate cazurile si în 76% din cazurile cu indicatie chirurgicala. Astfel, un sfert din pacientii cu indicatie de interventie chirurgicala sunt tratati conservator, medicamentos. Cauzele lipsei de interventie chirurgicala au fost: prognosticul rezervat (33,7%), instabilitatea hemodinamica (19,8%), deces înainte de interventie (23,3%), accidentul vascular cerebral (22,7%) si sepsisul (21%). Variabilele care s-au asociat cu lipsa interventiei chirurgicale au fost istoricul de boala hepatica moderata sau severa, accidentul vascular cerebral si prezenta stafilococului auriu ca agent etiologic. Studiul efectuat a aratat ca utilizarea indicatiilor de interventie chirurgicala recomandate de ghid (regurgitarea valvulara severa, abcesul si evenimentele embolice) a determinat scaderea mortalitatii atât intraspital (143 [26%] versus 108 [14,8%]; OR=0,50 [0,37, 0,66]) cât si la 6 luni (173 [31,4%] versus 128 [17,5%]; OR=0,46 [0,35, 0,61]) fata de tratamentul medicamentos. De remarcat este faptul ca pacien?ii inclusi în studiu au avut un scor STS mare din cauza comorbiditatilor si un numar mare de interventii chirurgicale au fost realizate în faza acuta. De asemenea, scorul STS s-a corelat puternic cu mortalitatea la 6 luni, astfel multe dintre variabilele incluse în scorul STS influenteaza supravietuirea dincolo de perioada perioperatorie. Un lucru important este faptul ca mortalitatea la 6 luni a scazut la pacientii operati chiar si în cazul celor cu risc operator crescut. Sub aspectul studiilor ulterioare, acestea trebuie îndreptate catre evidentierea rolului si momentului optim al interventiei chirurgicale în endocardita infectioasa cu Stafilococ auriu, având în vedere ca acesta este incriminat în cele mai multe cazuri de endocardita infectioasa, ca reprezinta principalul motiv pentru amânarea interventiei chirurgicale si creste riscul perioperator. (Chu VH, Park LP, Athan E et al., Association between surgical indications, operative risk, and clinical outcome in infective endocarditis: a prospective study from the international collaboration on endocarditis, Circulation. 2015 Jan 13;131(2):131-40) (LP)

Rubrica realizata de catre dr. Lucian Predescu, dr. Mihaela Rugina