Download PDF

Răspunsul pacienţilor cu fibrilaţie atrială la terapia antiaritmică este genotip-dependent?

678 de pacienţi (vârsta medie 63 ani) cu fibrilaţie atrială (FA) ce au primit tratament antiaritmic au fost studiaţi din punct de vedere al genotipului, efectuându-se analiza ADN din sânge integral pentru a identifica mai multe polimorfisme unice nucleotidice (SNP), cunoscute a fi asociate cu FA. Succesul terapiei antiaritmice a fost definit ca reducerea cu peste 75% a încărcăturii FA la peste 6 luni de tratament. Rata de succes a fost de 84% la pacienţii studiaţi. Unul dintre SNP studiate – rs10033464 –, situat în cromozomul 4q25, a fost asociat cu succesul terapiei medicale (odds ratio OR= 4,7 pentru alela sălbatică şi 3,4 pentru alela variantă), independent de variabile clinice cum ar fi vârsta, HTA şi absenţa bolii structurale cardiace. Autorii articolului au concluzionat că răspunsul la terapia antiaritmică a pacienţilor cu fibrilaţie atrială este dependentă de ge­notip, fiind influenţată de un SNP pe cromozomul 4q25. În urma acestei constatări se poate propune ca algoritmul de tratament medical al pacienţilor cu fibrilaţie atrială să se bazeze pe genotipare acestui SNP. De exem­plu, ablaţia cu cateter ar putea fi recomandată ca tera­pie de primă linie în cazul în care genotipul unui paci­ent prezice un răspuns slab la terapia medicamentoa­să. (Parvez B, Vaglio J, et al. J Am Coll Cardiol 2012; 60:539-545).

Noi antitrombotice orale recomandate în profilaxia AVC.

American Heart Association şi American Stroke Association au lansat un nou aviz consultativ ştiinţific cu pri­vire la utilizarea de noi agenţi antitrombotici orali pentru prevenţia accidentului vascular cerebral (AVC) la pacienţii cu fibrilaţie atrială (FA) nonvalvulară. Avizul, publicat online în revista Stroke la 02 august 2012, recomandă ca, împreună cu warfarina şi dabigatran (Pradaxa, Boehringer Ingelheim) ce au deja aprobare pentru această indicaţie, Rivaroxaban (Xarelto, Bayer / Johnson & Johnson) şi apixaban (Eliquis, Pfizer / Bristol-Myers Squibb) sunt de asemenea indicate pentru pre­venţia primară sau secundară a AVC la pacienţii cu FA nonvalvulară.
Dabigatran, un inhibitor direct al trombinei a fost pri­ma alternativă la warfarină (aprobat în octombrie 2010), urmat de rivaroxaban, un inhibitor al factorului Xa (aprobat în noiembrie 2011). Având în spate două studii pozitive, AVERROES şi ARISTOTLE, un al treilea agent, apixaban (inhibitor al factorului Xa) aşteaptă aprobarea, fiind necesare câteva informaţii suplimentare cerute de FDA. Cu toate acestea comitetul redacţional, oarecum neobişnuit, a făcut recomandarea şi pentru apixaban, chiar dacă acesta nu este încă aprobat.
Nici unul dintre noii agenţi nu sunt preferaţi a fi re­co­mandaţi întrucât nu au fost încă realizate studii comparative între ele. Noul document nu recomandă, de asemenea, utilizarea acestor medicamente noi în locul anticoagulantelor orale (ACO) tradiţionale cum este warfarina. Există pacienţi care au fost bine controlaţi cu ACO timp de mulţi ani, care rămân cu INR în intervalul terapeutic, nu au complicaţii, şi pot rămâne pe ACO. Pentru aceşti pacienţi, nu se recomandă ca să fie neapărat trecuţi la aceste noi clase de medicamente, care au potenţiale reacţii adverse dar şi din considerente legate de costul ridicat.
Un alt aspect discutat în documentul menţionat este raportarea recentă a sângerărilor sub tratament cu dabigatran, încă la nivel de prezentări de caz, dar de care FDA este interesată. Chiar dacă în prezent nu sunt date suficiente pentru a ridica o alarmă de siguranţă semnificativă, este cu siguranţă un motiv suficient pentru colectarea cu atenţie a acestor cazuri şi controlul de siguranţă al autorităţilor competente. (Furie KL, Goldstein LB, Albers GW, et al. Stroke 2012; DOI:10.1161/STR.0b013e318266722a).

Analiză British Medical Journal: TAVI este mult prea des utilizată

Expansiunea rapidă a implantării transcateter a valvei aortice (TAVI) în Europa nu este justificată de dovezi clinice, potrivit unui articol publicat online în BMJ. Pe baza dovezilor actuale, şi având în vedere utilizarea eficientă a resurselor limitate, este dificil de a justifica rambursarea TAVI pentru pacienţii care se pretează la intervenţie chirurgicală clasică, concluzionează autorii.
Autorii articolului, care au realizat o evaluare cost-eficienţă economică pentru guvernul belgian, au concluzionat că sistemul naţional de sănătate ar trebui să plătească pentru TAVI numai pentru pacienţii care nu sunt eligibili pentru chirurgie clasică, adică doar la cca. 10% din cei care în prezent sunt trataţi prin TAVI. Analiza datelor a constatat faptul că costul TAVI este cu cca. 20.000 EUR mai mare per pacient în Belgia decât înlocuirea chirurgicală clasică a valvei aortice. De asemenea, abordarea transapicală a avut o rată a mortalităţii de 25,5% la un an în „UK TAVI registry” şi 20,2% la şase luni în registrul „FRANCE-2”.
Autorii citează ghidul britanic (al National Institute for Health and Clinical Excellence) care a concluzionat că dovezile pentru TAVI la pacienţii pentru care intervenţia chirurgicală este posibilă nu sunt puternice şi că metoda ar trebui să fie utilizată pentru pacienţi numai ca parte a unui studiu clinic reglementat ca atare. Aceiaşi autori susţin că, în cazul în care factorii de decizie politică sunt dispuşi să plătească pentru TAVI, aceştia ar trebui să acorde prioritate pacienţilor inoperabili cla­sic.
Cele mai importante date privind TAVI provin din stu­diul PARTENER care a arătat o mortalitate la un an si­milară pentru TAVI şi intervenţia chirurgicală la pa­cienţii cu risc foarte crescut, dar a arătat o rată a mor­ta­lităţii semnificativ mai mică după TAVI faţă de tra­ta­mentul medical standard la pacienţii consideraţi ino­pe­rabili (30,7% vs. 50,7%, p <0,001). În ambele com­­­pa­raţii pacienţii cu TAVI au avut accidente vasculare ce­­r­e­brale şi complicaţii vasculare mai frecvente. De aceea, autorii susţin că TAVI poate fi justificată pentru pa­cienţii inoperabili din considerente etice dar nu în ter­meni de cost-eficienţă.
Autorii argumentează, de asemenea, că în studiul PARTNER grupurile de control şi de tratament au fost dezechilibrate într-un mod care ar putea favoriza TAVI pentru pacienţii inoperabili. Grupul de control a avut mai multi pacienţi cu comorbidităţi, cu infarct miocardic înantecedente şi clasificaţi ca „fragili”. Toate aceste diferenţe, deoarece favorizează TAVI, ar fi necesitat o analiză a prognosticului ajustată încă de la includere, ce ar fi produs o estimare mai realistă a dimensiunii efectului.
(Van Brabandt H, Neyt M, Hulstaert F. Transcatheter aortic valve implantation (TAVI): Risky and costly. BMJ 2012; 345:e4710; DOI:10.1136/bmj.e4710)

Este terapia cu defibrilator cardiac implantabil (ICD) adecvată pentru pacienţii cu angină vasospastică care supravieţuiesc unui stop cardiac?

Un grup de autori japonezi publică o analiză retrospec­tivă pe 23 de pacienţi (vârsta medie 58 de ani) resuscitaţi cu succes după un stop cardiac, care la test de pro­vocare cu acetilcolină au dovedit a avea spasm coro­narian şi au primit un ICD. Nici unul dintre pacienţi nu au avut anomalii ECG, boli structurale cardiace sau istoric familial de moarte subită.
Toţi pacienţii au fost trataţi cu diltiazem, iar 60% au primit şi nitraţi. Pe timpul urmăririi (medie de 2,9 ani), nu au existat decese, patru pacienţi au prezentat descărcări ale ICD pentru fibrilaţie ventriculară (nici unul nu a prezentat dureri în piept înainte de şoc), iar un pacient a avut un stop cardiac prin asistolă.
În concluzie, pacienţii cu angină vasospastică care au supravieţuit unui stop cardiac rămân cu risc ridicat de fibrilaţie ventriculară (FV), în ciuda tratamentului me­dical, şi sunt candidaţi potriviţi pentru implantarea ICD. Deşi toţi pacienţii au avut spasm coronarian ca răspuns la provocarea cu acetilcolina este de remarcat faptul că nici unul dintre pacienţi cu FV în timpul urmăririi nu au avut un prodrom anginos şi că FV a avut loc în ciuda tratamentului cu diltiazem.
(Matsue Y, Suzuki M, et al. J Am Coll Cardiol 2012; Jul 25 (e-pub ahead of print) doi:10.1016/j.jacc.2012. 03.070)

Ce tip de cardiostimulare utilizăm pentru boala de nod sinusal sau blocul atrioventricular?

O declaraţie comună de consens a fost făcută de Heart Rhythm Society (HRS) şi American College of Cardiology Foundation (ACCF) şi publicată online în JACC la 30 iulie 2012. Aceste asociaţii profesionale recomandă ca pacienţii cu boală de nod sinusal (BNS) sau bloc atrio­ventricular (BAV) să beneficieze de cardiostimulare bicamerală mai degrabă decât de cardiostimulare uni­camerală. Declaraţia vine să completeze ghidul ACC/AHA/HRS din 2008 privind terapia cu dispozitive a anomaliilor deritm cardiace care nu specifică tipul de sti­mulator cardiac sau modul de cardiostimulare.
Deşi iniţial au fost neclarităţi cu privire la costul potenţial faţă de beneficiile cardiostimulării bicamerale, datele acumulate din studii clinice mari din ultimii 15 ani ce au comparat pacienţii randomizaţi pentru stimulare bicamerală vs. unicamerală au permis unui grup de experţi în electrofiziologie cardiacă din SUA, Canada, Europa să elaboreze actualele recomandări.
La pacienţii cu BNS grupul recomandă cardiostimularea bicamerală sau cardiostimulare atrială, mai bune decât stimularea ventriculară unicamerală, pentru a reduce riscul de fibrilaţie atriala (FA) şi a sindromul de pacemaker, pentru îmbunătăţirea calităţii vieţii şi reducerea riscului de AVC.
La pacienţii cu bloc AV, se recomandă implantarea de cardiostimulator bicameral pentru a reduce riscul de sindrom de pacemaker şi a îmbunătăţi unele aspecte ale calităţii vieţii. Cu toate acestea, acest tip de cardio­sti­mulare este echivalentă cu cardiostimularea uni­ca­merală în ceea ce priveşte impactul lor asupra end-point-urilor cardiovasculare cum ar fi mortalitatea, AVC, insuficienţă cardiacă şi fibrilaţie atrială.
La pacienţii cu indicaţii mai puţin frecvente pentru un stimulator cardiac – sindrom de sinus carotidian, sindrom de QT lung sau cardiomiopatie hipertrofică – nu au fost întreprinse, şi probabil nu vor fi niciodată făcute, studii clinice randomizate pe număr mare de pacienţi notează autorii.
Judecata clinică, co-morbidităţile asociate şi alţi factori care pot afecta supravieţuirea joacă, de asemenea, un rol important în decizia de alegerea a tipului de dispozitiv la un anumit pacient, subliniază documentul citat.
Recomandările pentru terapia de resincronizare cardiacă, care nu au fost parte a acestui raport, vor fi publicate luna viitoare.
Gillis AM, Russo AM, Ellenbogen KA, et al. HRS/ACCF Expert consensus statement on pacemaker device and mode. Heart Rhythm 2012; 9:1344-1365

Rubrică efectuată de către Dr. Costel Matei.