Download PDF

Timpul de resuscitare şi supravieţuirea pacienţilor după un stop cardiac intraspitalicesc – studiu observaţional

Conform datelor din literatură, între 1 şi 5 din 1000 de pacienţi spitalizaţi în ţările dezvoltate prezintă stop cardiac pe perioada spitalizării, iar supravieţuirea este de doar 20%. În acest sens, o decizie extrem de importantă o reprezintă momentul în care se opresc manevrele de resuscitare. Nu există date concrete referitoare la cât ar trebui să dureze resuscitarea, iar practica clinică este ghi­dată mai mult de experienţa personală.
În acest sens, un studiu observaţional publicat în LANCET, analizează informaţiile oferite de registrul Guidelines-Resuscitation (fostul registru naţional american de resuscitare cardio-pulmonară), care în peri­oa­da 2000-2008 a înrolat 64339 de pacienţi cu stop car­dio-respirator în 435 de spitale din Statele Unite. Au fost ex­cluşi pacienții cu stop cardio-respirator în depar­tamentele de gardă, sălile de intervenţii chirurgicale, sălile pentru proceduri intervenționale (cateterism cardiac, electrofiziologie) şi pacienţii cu cardiodefibrilator im­plantabil. De asemenea, au fost înlăturaţi din analiză pacienţii cu resuscitarea incompletă, care a durat mai puţin de 2 minute. Elementele primare urmărite de către studiu au fost supravieţuirea la externare şi revenirea la circulaţia spontană (restabilirea pulsului pentru cel puţin 20 de minute) în timpul manevrelor de resuscitare. De asemenea, la externare s-a apreciat statusul neurologic în cazul pacienţilor care au supravieţuit, fiind clasificaţi în cinci categorii: fără dizabilităţi majore, dizabilităţi moderate, dizabilităţi severe, comă şi moarte cerebrală, primele două categorii fiind apreciate ca status neurologic favorabil. Variabila independentă folosită în analiză a fost timpul mediu de resuscitare calculat în minute la pacienţii la care circulaţia spontană nu a fost restabilită.
Studiul a analizat datele de la peste 60.000 de pacienţi cu stop cardiac în spital. 20% dintre aceştia au prezentat tahicardie sau fibrilaţie ventriculară, iar 80% au prezentat activitate electrică fără puls sau asistolă. Durata medie de resuscitare a fost de 17 minute. 48,5% dintre pacienţi şi-au restabilit circulaţia spontană în urma manevrelor de resuscitare. 15,4 % dintre pacienţi au supravieţuit până la externare, cu o medie de spitalizare de 16,6 zile după stopul cardiac. 80% dintre pacienţii care au fost externaţi în urma unui stop cardiac au avut un status cerebral bun la externare (încadrabili în primele două categorii amintite mai sus), evaluat prin examen neurologic. Statusul neurologic la externare nu a variat semnificativ în funcţie de durata de resuscitare (80% din pacienţii cu timpul de resuscitare sub 15 minute au avut un status cerebral bun la externare faţă de 78,4% dintre cei cu timpul de resuscitare între 15 şi 30 de minute). Totuşi, scorul de evaluare a funcţiei cerebrale a fost mai bun în cazul pacienţilor cu un timp de resuscitare mai scurt. În cazul pacienţilor care au revenit la circulaţia spontană, timpul mediu de resuscitare a fost de 12 minute, pe când în cazul celor care nu au supravieţuit a fost de 20 minute. Comparând pacienţii din spitalele în care timpul mediu de resuscitare în rândul nesupraviețuitorilor a fost mai scurt (în medie 16 minute) cu cei din spitalele în care acesta a fost mai lung (în medie 25 de minute), s-a observat o rată mai mare de obținere a circulaţiei spontane şi de supraviețuire până la externare în rândul celei de-a doua categorii. Acest fapt a fost mai accentuat în cazul celor cu stop cardiac prin activitate electrică fără puls sau asistolă. De asemenea, pacienţii din a doua categorie au avut o supraviențuire mai mare până la externare, acest fapt fiind valabil doar în cazul stopului prin asistolă sau activitate electrică fără puls. În schimb, statusul neurologic la externare nu a variat între spitale.
Deşi nu permit definirea unui timp optim recomandat pentru resuscitare, aceste date observaţionale atrag atenţia asupra faptului că efortul unei resuscitări prelungite în cazul pacienţilor cu stop cardiac intraspitalicesc ar putea putea îmbunătăţi supravieţuirea.
(Goldberger Z., Chan P., Berg R. – Duration of resuscitation efforts and survival after in-hospital cardiac arrest: an observational study – Lancet 2012, Octo­ber 27; 380(9852):1473-81. doi: 10.1016/S0140-6736 (12)60862-9) (M. G.).

Fibroza ventriculului stâng ca predictor de mortalitate şi morbiditate după terapia de resincronizare cardiacă la pacienţii cu cardiomiopatie non-ischemică

Terapia de resincronizare cardiacă a revoluţionat tratamentul pacienţilor cu insuficiență cardiacă în cazuri selectate, dar beneficiul clinic al acestei forme de tratament depinde de etiologia subiacentă, boala ischemică asociindu-se cu beneficii mai reduse. În acest sens, s-au făcut eforturi în privinţa detectării ţesutului miocardic cicatricial. Dacă în cardiomiopatia ischemică fibroza este de obicei subendocardică sau transmurală, în cardiomiopatia dilatativă non-ischemică, zonele de fibroză sunt sub formă de insule distribuite subepicardic sau în stratul mijlociu al miocardului. Un studiu recent publicat în Journal of American College of Cardiology analizează dacă fibroza la nivelul stratului mijlociu al miocardului determinată prin hipercaptare la rezonanță magnetică cu hipercaptare de gadolinium prezice mortalitatea şi morbiditatea în cazul pacienţilor cu cardiomiopatie dilatativă supuşi terapiei de resincronizare.
Studiul a inclus 97 de pacienţi cu cardiomiopatie dilatativă şi 161 de pacienţi cu cardiomiopatie ischemică care au fost resincronizați conform ghidului ESC publicat în anul 2007. Răspunsul clinic pozitiv la terapia de resincronizare a fost considerat ca supraviețuirea la un an după implant fără necesitatea spitalizării pentru insuficiență cardiacă şi îmbunătăţirea statusului cu mai mult de o clasă NYHA sau cu mai mult de 25% a distanței parcurse la testul de mers de 6 minute. End-pointul primar a fost reprezentat de decesul de cauză cardiovasculară (incluzând transplantul cardiac). În lotul studiat, 26% dintre pacienţii cu cardiomiopatie dilatativă au avut hipercaptare tardivă de gadolinium în stratul miocardic mijlociu.
Comparând pacienţii cu cardiomiopatie dilatativă cu şi fără hipercaptare de gadolinium în stratul mijlociu, s-a arătat că prezența acesteia prezice mortalitatea de cauză cardiovasculară, mortalitatea totală, spitalizarea pentru evenimente cardiace majore şi spitalizarea pentru fenomene de insuficienţă cardiacă independent de clasa NYHA, durata QRS, prezenţa fibrilaţiei atriale, valoarea volumelor ventricului stâng, fracţia de ejecţie a ventriculului stâng sau parametrii de dissincronism măsuraţi cu ajutorul rezonanței magnetice nucleare. Pacienţii cu fibroză detectată la nivelul stratului mijlociu al miocardului au avut un risc de deces de cauză cardiovasculară de 18 ori mai mare decât cei fără fibroză. În schimb, răspunsul clinic a fost similar la ambele categorii de pacienţi în ciuda diferenţelor de prognostic referitoare la mortalitate. De asemenea, riscul pentru mortalitatea cardiovasculară al pacienţilor cu cardiomiopatie dilatativă cu hipercaptarea de gadolinium în stratul miocardic mijlociu a fost similar cu al celor cu cardiomiopatie ischemică. Prezenţa cardiomiopatiei dilatative cu hipercaptare sau a cardiomiopatiei ischemice au fost predictori atât pentru decesul prin insuficiență de pompă (survenită după o perioadă de deterioare clinică cu agravarea semnelor şi simptomelor de insuficiență cardiacă în ciuda tratamentului medical), cât şi prin moarte subită (neaşteptată, cu apa­riţia simptomelor acute în mai puţin de o oră). Revers remodelarea ventricului stâng a fost observată la pacienţii cu cardiomiopatie fără hipercaptare în stratul mijlociu şi cei cu cardiomiopatie ischemică, dar nu şi la cei cu cardiomiopatie şi hipercaptare.
Aşadar, fibroza stratului miocardic mijlociu detectat prin tehnici de rezonanță magnetică reprezintă un predictor important de mortalitate şi morbiditate la pacienţii resincronizați cu cardiomiopatie dilatativă şi această tehnică poate fi folosită că un instrument clinic în stratificare prognosticului.
(Leyva F, Taylor RJ, Foley PW, Umar F, Mulligan LJ, Patel K, Stegemann B, Haddad T, with RE, Prasad SK. Left ventricular midwall fibrosis as a predictor of mortality and morbidity after cardiac resynchronization therapy in patients with nonischemic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2012 October 23; 60 (17):1659-67.doi: 10.1016/j.jacc.2012.05.054) (M. G.).

Efectele pe termen lung ale denervării renale asupra stiffness-ului arterial la pacienții cu hipertensiune arterială rezistentă

Hipertensiunea arterială (HTA) rezistentă este o problemă comună în practica clinică. Pe lângă tratamentul farmacologic adecvat, o nouă abordare intervențională a devenit accesibilă în ultimii ani în tratamentul paci­enților care rămân insuficient controlați, în ciuda terapiei farmacologice adecvate. Denervarea renală percutană ținteşte ablația prin radiofrecvență a terminațiilor simpatice aferente şi eferente de la nivelul arterelor renale. Studiile clinice inițiale au demonstrat eficiența acestei tehnici în scăderea tensiunii arteriale măsurate la braț.
Studiul de față a investigat efectele denervării renale asupra presiunii arteriale centrale, presiunii pulsului şi indexului de augmentare, parametrii considerați a reflecta mai bine postsarcina ventriculului stâng şi riscul de evenimente adverse cardiovasculare pe termen lung. Mai mult, diferitele clase de antihipertensive reduc în mod diferit presiunea aortică centrală, deşi toate scad cu valori similare presiunea arterială brahială, ceea ce explică efectele lor diferite asupra evenimentelor clinice. Beta-blocantele, spre deosebire de celelalte clase de antihypertensive, au fost asociate cu cea mai mică reducere a presiunii arteriale centrale, efect datorat bradicardiei induse de această clasă terapeutică, ceea ce face ca unda reflectată să ajungă în timpul sistolei augmentând astfel presiunea arterială centrală.
Studiul a inclus 110 pacienți selecționați cu vârsta me­die de 64±10 ani, cu HTA rezistentă, definită ca HTA ≥160 mmHg sau 150 mmHg în cazul diabeticilor, tra­tați stabil cel puțin 3 luni cu un minim de trei antihipertensive în doze adecvate (în medie 4,8 antihipertensive). Au fost excluşi din studiu pacienți cu anatomie a arterelor renale considerată inadecvată (stenoză de arteră renală, angioplastie renală în antecedente), cu clearance ≤45 ml/min 1,73 m2, angină instabilă, infarct miocardic sau accident vascular în ultimele 6 luni. Pentru control au fost aleşi 10 pacienți pe baza aceloraşi criterii de includere.
Toți cei 110 pacienți incluşi au fost supuşi procedurii de denervare renală sub analgezie şi anticoagulare parenterală, fără complicații procedurale. La toți pacienții au fost determinate inițial, la o lună, la 3 şi la 6 luni, pe baza măsurării presiunii arteriale brahiale şi a tonometriei arterei radiale, presiunea aortică centrală, presiunea pulsului şi indexul de augmentare şi s-a măsurat velocitatea undei pulsului.
Încă din prima lună s-a înregistrat o reducere atât a presiunii sistolice şi diastolice măsurate la braț (aşa cum fusese demonstrat în studii precedente), cât şi reducerea semnificativă a presiunii sistolice şi diastolice centrale (aortice). Această reducere a continuat la 3 şi la 6 luni. S-a înregistrat şi o reducere semnificativă la o lună a presiunii pulsului, a indexului de augmentare şi a velocității undei pulsului şi acestea menținân­du-se la 3 şi apoi la 6 luni de la intervenție. Aceste reduceri ale tensiunii arteriale periferice şi centrale, cât şi ameliorarea parametrilor de stiffness arterial au fost semnificative față de lotul de control. Cea mai importantă scădere a presiunilor arteriale periferice şi centrale şi îmbunătățirea parametrilor de stiffness arterial s-a înregistrat în prima lună de la intervenție, cu o îmbunătățire adițională în continuare la 3 şi la 6 luni, dar de mai mică amplitudine. Un alt aspect de remarcat a constat în faptul că reducerea frecvenței cardiace după denervare renală cu – 3,5 şi – 4 bpm la 3 şi 6 luni respectiv, nu a fost asociată cu o creştere a duratei de ejecție a ventriculului stâng şi probabil că acest aspect explică parțial efectele favorabile observate asupra parametrilor de stiffness arterial.
Studiul de față a demonstrat pentru prima dată un control mai bun al presiunii arteriale centrale prin inclu­­­derea denervării renale în strategia terapeutică la paci­enții cu HTA rezistentă şi, în plus, o ameliorare sem­ni­f­i­cativă statistic a parametrilor de stiffness arterial (ve­lo­ci­tatea undei pulsului) după numai 6 luni de la în­ro­la­rea în studiu.
(Brandt MC, Reda S, Mahfoud F, et al. Effects of Renal Sympathetic Denervationon Arterial Stiffness and Central Hemodynamicsin Patients with Resistant Hypertension. JACC 2012; 60(19):1956-65) (C. U.).

Rezultate pe termen lung după implantarea percutană de valvă aortică

Implantarea percutană de valvă aortică (Transcatheter Aortic Valve Implantation – TAVI) reprezintă alternativa de elecție la pacienții simptomatici cu stenoză aortică strânsă considerați a avea un risc chirurgical prea ridicat. Fiind o tehnică relativ nouă, majoritatea datelor din studiile clinice realizate până în prezent au urmărit pacienții tratați cu TAVI doar pe termen scurt şi mediu (~ 1 an). Studiul de față reprezintă o premieră tocmai din acest punct de vedere, el aducând primele date importante legate de supraviețuire, performanțele tehnicii şi elementele de pronostic negativ pe termen lung.
Studiul intitulat „Canadian TAVI Multicenterexperience“ a inclus un număr de 339 de pacienți consecutive, considerați ineligibili pentru chirurgia cardiacă, la care s-a optat pentru implantarea percutană de valve aortice prin abord transfemural sau transapical.Vârsta medie a pacienților a fost de 81±8 ani (45% bărbați), 91% dintre ei fiind în clasă funcțională NYHA III sau IV. Riscul operator a fost evaluat pe baza scorului STS (cu o medie de 9,8±6,4). Rata de succes procedural a fost de 95%. Principalele complicații pe termen scurt (în primele 30 de zile) au fost reprezentate de embolizarea valvei (2%), necesitatea de implantare a unei a doua valve (2,6%), ruptura inelului aortic (0,3%), complicații majore la locul de acces (93,3%), infarct miocardic (1,2%), accident vascular cerebral (2,3%) şi implantarea de pacemaker permanent (4,9%). 1,7% au necesitat conversie la chirurgie deschisă şi 10,6% au decedat în primele 30 de zile după TAVI.
Pacienții au fost ulterior evaluați anual clinic şi ecocardiografic. Decesele înregistrate au fost clasificate în cardiace sau non-cardiace (toate decesele în prima lună după TAVI au fost considerate de cauză cardiacă). Durata medie de urmărire a pacienților a fost de 42±15 luni, perioadă în care 55,5% dintre pacienți au decedat, 59% dintre decese fiind considerate non-cardiace (datorate în principal afecțiunilor pulmonare şi renale asociate).
La analiza multivariată, predictorii de mortalitate pe termen lung au fost bronhopneumopatia cronică obstructivă (BPOC) (HR 1,84, CI 95%: 1,35-2,5
p = 0,00011), fibrilația atrială permanentă (HR 1,39, CI 95%: 1,03-1,89 p = 0,031), boala renală cronică (HR 1,12 pen­tru fiecare scădere cu 10 ml/min a ratei de filtrare glomerulară, CI 95%: 1,02-1,23 p = 0,024) şi fragilitatea pacienților (HR 1,41, CI 95%: 1,02-1,96, p = 0,034). Acest ultim parametru a fost definit ca un sindrom de rezistență scăzută la agenții stresori, ca rezultat al unui declin al funcției mai multor organe şi sisteme ce conduce la vulnerabilitatea pacientului şi la o rată ridicată de evenimente adverse. Aprecierea pacienților ca fiind „fragili“ şi, deci, vulnerabili a fost realizată de o echipă multidisciplinară, iar considerarea lor ca inoperabili pe baza acestui criteriu a avut nevoie de aprobarea a cel puțin doi chirurgi în fiecare caz. Deşi BPOC şi boala renală cronică au fost identificați ca predictori negativi în studiile precedente ce au urmărit pacienți cu TAVI, studiul de față este primul care identifică prezența fibrilației atriale permanente şi fragilitatea între factorii de prognostic negativ pe termen lung.
Pe de altă parte, predictorii de mortalitate de cauză cardiacă pe termen lung identificați au fost prezența hipertensiunii pulmonare (HTP) (definită ca presiunea sistolică în artera pulmonară peste 60 mmHg evaluată fie pe baza ecocardiografiei, fie invaziv) (HR 1,98, CI 95%: 1,19-3,27, p = 0,008) şi boala renală cronică (HR 1,17 pentru fiecare scădere cu 10 ml/min a ratei de filtrare glomerulară, CI 95%: 1,05-1,33, p = 0,040). HTP severă a fost asociată cu o rată crescută de mortalitate şi în alte studii, fiind un marker de severitate al obstrucției valvulare aortice şi a severității bolii cardiace. Autorii sugerează ca în prezența HTP severe să fie preferată o procedură stadializată având ca primă etapă valvuloplastia cu balon a valvei aortice şi, în funcție de răspunsul hemodinamic, să se decidă asupra TAVI.
Un alt aspect deosebit de important al studiului a fost legat de urmărirea ecocardiografică a valvelor implantate pe o perioadă lungă (~4 ani). Imediat după intervenție, gradientul mediu transaortic a scăzut la 10,5±4 mmHg, iar aria valvulară aortică a crescut la 1,5±0,34 cm2. Din cei 339 de pacienți inițiali, 135 au fost reevaluați ecocardiografic la 2 ani, 78 de pacienți la 3 ani şi 22 de pacienți la 4 ani. La 2 ani de la implantare s-a constatat o reducere uşoară a ariei valvulare, însă aceasta nu s-a modificat la reevaluările ulterioare la 3 şi la 4 ani. De asemenea, s-a constatat prezența de regurgitare aortică uşoară sau moderată la 60% şi respectiv 10% din cazuri (în marea majoritate, sub formă de leak paravalvular). Similar, nu s-a constatat o agravare a regurgitării aortice la evaluările seriate. Mai mult, pe perioada studiului nu a fost raportat niciun caz de „valve failure“. Aceasta demonstrează patența pe termen lung şi durabilitatea valvelor implantate.
În concluzie, studiul de față a arătat că supraviețuirea pacienților cu TAVI la ~4 ani de la implantare este de aproximativ 50% şi că peste jumătate din decese sunt de cauză non-cardiacă, fiind asociate cu prezența BPOC, afectarea renale, fibrilația atrială permanentă şi fragilitatea, în general, a acestor pacienți vârstnici. Aceste date sugerează necesitatea unei evaluări pre-procedurale adecvate şi selecția atentă a candidaților la TAVI pentru a reduce mortalitatea pe termen lung. Demonstrarea durabilității valvelor implantate este încurajatoare şi reprezintă o premisă potențială în lărgirea indicației de TAVI, dar care deocamdată necesită studii pe perioade cât mai lungi de urmărire.
(Rodés-Cabau J, Webb JG, Cheung A, et al. Long-TermOutcomesAfterTranscatheter Aortic Valve Implantation – Insights on Prognostic Factorsand Valve Durability From the Canadian Multicenter Experience. JACC 2012; 60(19):1864-75) (C. U.)

Relația dintre factorii de risc cardiovasculari convenționali şi boala arterială periferică la bărbați

Boala arterială periferică (BAP) reprezintă un sindrom distinct definit ca stenoza sau ocluzia arterelor. Articolul abordează doar afectarea aterosclerotică a arterelor periferice. În Statele Unite, BAP afectează aproximativ 10 milioane de locuitori, fiind asociată cu reducerea capacității funcționale şi cu un risc crescut de morbiditate şi mortalitate cardiovasculară. În pofida prevalenței ridicate şi a impactului negativ asupra calității vieții şi morbi-mortalității, această afecțiune rămâne subdiag­nosticată şi, în consecință, subtratată.
Factorii de risc pentru apariţia bolii arteriale periferice sunt: fumatul, diabetul zaharat tip 2, dislipidemia şi hipertensiunea arterială, factori implicați şi în procesul de ateroscleroză coronariană. De-a lungul timpului, au fost efectuate studii care au examinat corelația dintre fiecare factor de risc cardiovascular şi apariţia BAP, însă efectul combinat al acestora este încă necunoscut.
Obiectivul acestui studiu, publicat în JAMA în octombrie 2012, a fost acela de a evalua gradul de corelare dintre cei patru factori de risc cardiovasculari şi apariţia BAP la populația de sex masculin. Au fost incluşi în studiu 44985 de bărbați din Statele Unite, cu vârstă între 40 şi 75 de ani, fără un istoric de boli cardiovasculare, la momentul includerii, şi care au fost urmăriți prospectiv timp de 25 de ani, până în ianuarie 2011. Prezența factorilor de risc a fost actualizată la fiecare 2 ani pe parcursul perioadei de urmărire.
BAP clinic semnificativă a fost definită prin prezența a cel puțin unuia dintre următoarele criterii: istoric de revascularizare sau amputația unui membru, stenoză arterială documentată angiografic de cel puțin 50%, care se corelează cu simptomatologia la nivelul membrului ipsilateral, indice gleznă-braț <0,9 în repaus sau diagnosticul de BAP efectuat de către medic.
Au fost raportate 537 de cazuri de BAP pe parcursul perioadei de urmărire. Pacienții au fost analizați şi în funcție de numărul de factori de risc cardiovasculari asociați. Bărbații care au avut un număr mai mare de factori de risc au fost mai în vârstă, au avut un indice de masă corporală crescut, au fost mai inactivi fizic şi au avut antecedente heredo-colaterale de infarct miocardic (≤60 de ani). Fiecare factor de risc cardiovascular a fost semnificativ din punct de vedere statistic şi independent asociat cu un risc crescut de BAP. Cei patru factori de risc evaluați nu au avut o magnitudine egală în ceea ce priveşte riscul apariţiei BAP, hipercolesterolemia determinând un risc mai mic. Rata de incidență ajustată pentru vârstă a fost: 9 (95% CI, 6-14) cazuri/ 100 000 de persoane-ani (n =19 cazuri) pentru pacienții cu 0 factori de risc; 23 (95% CI, 18-28) cazuri/ 100 000 de persoane-ani (n = 99 de cazuri) pentru cei cu un factor de risc; 47 (95% CI, 39-56) cazuri/ 100 000 de persoane-ani (n = 176 de cazuri) pentru cei cu doi factori de risc; 92 (95% CI, 76-111) cazuri/ 100 000 de persoane-ani (n = 180 de cazuri) pentru cei cu trei factori de risc; 186 (95% CI, 141-246) cazuri/ 100 000 de persoane-ani (n = 63 de cazuri) pentru cei cu patru factori de risc. Valoarea hazard ratio pentru fiecare factor de risc cardiovascular a fost 2,06 (95% CI, 1,88-2,26). Bărbații care nu au asociat factori de risc cardiovasculari au avut valoarea hazard ratio pentru apariţia BAP 0,23 (95% CI, 0,14-0,36), comparativ cu ceilalți pacienți din cohortă. În 96% din cazurile de BAP (95% CI, 94%-98%) cel puțin unul din cei patru factori de risc studiați era prezent la momentul diagnosticului BAP. Riscul atribuit populației care a prezentat toți cei patru factori de risc a fost de 75% (95% CI, 64%-87%), iar incidența absolută a BAP în acest subgrup a fost de 3,5/1000 persoane-ani, în comparație cu 0,28/1000 persoane-ani la cei care au asociat doar un factor de risc.
Avantajele studiului sunt designul prospectiv, numărul mare de pacienţi, omogenitatea în ceea ce priveşte sexul şi profesia pacienților, dar şi durata prelungită de urmărire. Autorii au subliniat şi câteva dintre limitele studiului, acestea fiind includerea în cohortă a po­pu­lației masculine de rasă albă preponderent, posibilitatea ca BAP subclinică sau asimptomatică să fi trecut neobservată, evaluarea duratei prezenței factorilor de risc, dar nu şi severitatea acestora, în special a hipertensiunii arteriale şi a diabetului zaharat.
În concluzie, în acest studiu prospectiv de peste două decade, fumatul, hipertensiunea arterială, diabetul zaharat tip 2 şi hipercolesterolemia s-au asociat cu un risc crescut pentru apariţia BAP semnificative clinic.
(Joosten M., Pai J., Bertoia M., Rimm E., Spiegelman D., Mittleman M., Mukamal K. Associations Bet­ween Conventional Cardiovascular Risk Factors and Risk of Peripheral Artery Disease in Men. JAMA 2012 Oct 24/31; 308(16): 1660-67) (A. M.).

Stresul la locul de muncă – factor de risc pentru boala coronariană: meta-analiză a datelor individuale ale participanţilor la studii

Autorii acestui articol publicat în LANCET (2012) au analizat relația dintre stresul la locul de muncă şi boala coronariană. Aceştia au realizat o meta-analiză a datelor publicate şi a celor nepublicate pe tema factorilor psihosociali care pot fi implicați în apariția bolilor cardiovasculare.
Au fost utilizate date din 13 studii europeene de cohortă din perioada 1985-2006, care au inclus persoane de sex masculin şi feminin, fără boală coronariană documentată şi care erau angajați la momentul includerii. Pentru aprecierea stresului la locul de muncă, autorii au folosit chestionare care conțineau întrebări despre aspectele psihosociale ale serviciului fiecărui participant. Au fost calculate scoruri de stres pentru fiecare subiect inclus în studiu. Pentru a minimiza subiectivismul investigatorilor, chestionarele au fost validate înainte de a extrage datele privind boala cardiacă. Evenimentele coronariene au fost definite ca primul episod de infarct miocardic non-fatal sau deces de cauză cardiovasculară. Informațiile privind evenimentele apărute pe parcursul perioadei de urmărire au fost obținute din registrele de deces şi din rapoartele de internare ale spitalelor naționale.
Au fost incluşi în studiu 197473 de subiecți, dintre care 15% au avut un scor care a sugerat stresul la locul de muncă. Vârsta medie a pacienților din lotul studiat a fost 42,3 ani (SD 9,8). 50% dintre subiecți au fost de sex feminin. Participanții au fost urmăriți pe o perioadă medie de 7,5 ani (SD 1,7).
La 1,49 de milioane de persoane-ani la risc s-au înregistrat 2358 de evenimente coronariene. După ajustarea pentru vârstă şi sex, valoarea hazard ratio pentru stres la locul de muncă versus non-stres a fost de 1,23 (95% CI 1,10-1,37). Deşi în toate studiile corelația dintre stresul la serviciu şi boala cardiovasculară a fost semnificativă statistic, s-a observat o diferență substanțială între datele din studiile publicate (1,43; 1,15-1,77) şi datele nepublicate (1,16; 1,02-1,32). Investigatorii au analizat şi asocierea stres serviciu-evenimente coronariene pe diferite subgrupuri, dovedindu-se o corelație semnificativ statistică şi similară pe grupe de vârstă, sex şi status socioeconomic. Riscul atribuibil populațional pentru stres la locul de muncă a fost 3,4%.
Autorii afirmă că una din limitele studiului a fost reprezentată de neevaluarea mecanismelor prin intermediul cărora stresul la locul de muncă poate genera boala cardiovasculară. În acest proces pot fi implicate tulburări ale sistemului nervos autonom şi dereglarea axului hipotalamo-pituitar-adrenal. De asemenea, autorii subliniază heterogenitatea metodelor de măsurare a stresului la serviciu.
În concluzie, rezultatele studiului sugerează faptul că prevenirea stresului la locul de muncă poate scădea incidența evenimentelor coronariene. Totuşi, această strategie are un efect net redus în prevenția bolii coronariene față de corecția factorilor de risc cardiovascular convenționali, cum ar fi fumatul. Riscul atribuibil populațional pentru stres la locul de muncă este substanțial mai mic decât cel pentru factorii de risc cardiovasculari standard, de exemplu fumatul (36% în studiul INTERHEART), obezitatea abdominală (20%) sau inactivitatea fizică (12%).
(Kivimaki M., Nyberg S., Battz G., Fransson E., Heikkila K, et al. Job strain as a risk factor for coronary heart disease: a collaborative meta-analysis of individual participant data. Lancet 2012; 380: 1491-97) (A. M.).

Rubrică efectuată de către Magdalena Gurzun (M. G.), Cătălin Uşurelu (C. U.) şi Anca Mateescu (A. M.).