Download PDF

E. Apetrei1,2, E. Dumitru1, Georgeta Itu3, D. Deleanu1, V.A. Iliescu1,2, Ioana Lupescu2,4, Liliana Parascan1

Articol primit pe data de 05 ianuarie 2012. Articol acceptat pe data de 2 februarie 2012.

1 Institutul de Urgenţă pentru Boli Cardiovasculare “Prof. Dr. C.C. Iliescu”
2 Universitatea de Medicină şi Farmacie “Carol Davila”, Bucureşti
3 Spitalul Clinic de Urgenţă “Sf. Pantelimon”, Bucureşti
4 Institutul Clinic Fundeni

Prof. Dr. E. Apetrei, Institutul de Urgenţă pentru Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. C. C. Iliescu”, Şos. Fundeni, nr. 258, Bucureşti
E-mail: eapetrei@gmail.com

Tumorile rareori afecteză inima şi în majoritatea lor (peste 90%) sunt benigne. Tumorile maligne afectează cel mai adesea pereţii cavităţilor cardiace (cel mai adesea pereţii ventriculului şi atriului drept), reprezentate prin sarcoame şi limfoame. Tumorile benigne au localizarea cea mai frecventă în atriul stâng ataşate de septul interatrial, dintre acestea mixoamele sunt cele mai comune tipuri de tumori cardiace primare (aprox. 70%), restul tumorilor cardiace benigne sunt reprezentate de lipom, fibroelastom papilar sau rabdomiom1-4. Primele 57 cazuri au fost publicate de noi în anul 19861. Pe o statistică de 127 cazuri publicate de E. Apetrei şi colab.3, 102 tumori (80%) au fost localizate în atriul stâng şi 18 tumori (18%) în atriul drept3. Tumorile pot apare la toate vârstele. Astăzi diagnosticul este mult uşurat de tehnicile imagistice îndeosebi de ecocardiografie. Dintre manifestările tumorilor menţionăm emboliile, fenomene obstructive intra cardiace, reacţii lichidiene pericardice şi unele simptome generale (febra, modificări cutanate, leucocitoza etc).
Redăm cazul unei paciente în vârstă de 55 de ani, cu tiroidectomie subtotală 1993, asimptomatică, diagnosticată la o ecocardiografie de rutină, cu o formaţiune tumorală a atriului drept.
Examenul fizic la internare: stare generală foarte bună, afebrilă, AV = 75/min, TA = 140/80 mmHg zgomote cardiace normale, fără sufluri cardiace sau vasculare, puls periferic prezent.
Dintre probele de laborator markeri de inflamaţie crescuţi: proteina C reactivă = 14,96 mg/dl, VSH 1h= 71 mm, fibrinogen = 459 mg/dl.
ECG: ritm sinusal, AV=70/min, Ax QRS=+50 grade.
Ecocardiografia transtoracică: Cavităţi în limite normale. Aorta şi artera pulmonară de dimensiuni normale. Presiunea în ventricolul drept 25 mmHg. Ataşat de peretele liber al atriului drept (AD) se evidenţiază o formaţiune tumorală neomogenă (cu zone de calcificare) cu diametrul de 44/38 mm, protruzivă în AD, care nu depăşeşte planul inelului tricuspidian (Figura 1). Valva tricuspidă normală, cu flux sanguin normal la examenul Doppler, fără semnal color intra tumoral.

Figura 1. Ecocardiografie transtoracică, secţiune apicală 4 camere: În atriul drept (AD) se evidenţiază o masă tumorală, ataşată de peretele lateral. Formaţiunea nu depăşeşte planul inelului tricuspidian. VD-ventricul drept, AS-atriul stâng, VS-ventricul stâng.

Ecocardiografia transesofagiană: Formaţiunea tu­mo­ra­lă, este ataşată de peretele posterior şi lateral al atri­u­lui drept, ecogenitate neomogenă, cu calcificări intra tu­morale. Septul interatrial intact.
Până în acest moment diagnosticul de tumoră intra cardiacă ataşată de peretele liber al atriului drept era uşor de pus. Reţinem că nu sunt elemente clinice de em­­bolizare pulmonară (dar infarctele pulmonare mi­no­re sunt adesea silenţioase) sau sistemică (presiunea pu­l­monară normală, septul interatrial intact). Ca etiologie cel mai probabil ar putea fi o formaţiune benignă lipom, rabdomiom sau chiar mixom (?).
Testele de inflamaţie crescute puteau sugera şi o tumoră malignă, rămâne de identificat originea. Tumorile cardiace maligne primitive sunt o rarisimă excepţie.
În cazuistica noastră un număr de 26 de mixoame (mai frecvent cele din atriul stâng – 23) aveau biologie ce sugera o inflamaţie2.
Pentru mai multe date privind peretele atrial şi structurile vecine am apelat la examenul IRM şi TC.
Imagini de Rezonanţă Magnetică (IRM) torace (Figura 2): la nivelul atriului drept, ataşată de peretele pos­terior se evidenţiază o formaţiune expansivă rotund ovalară, cu contur net şi arii de calcificări intra tumorale, cu diametrul de 5 cm, situată la distanţă de valva tricuspidă şi prolabează în ventriculul drept. Fără zone de infiltrare a pereţilor atriului drept sau ventricului drept. Concluzii: formaţiune tumorală atrială dreaptă.

Figura 2. Rezonanţa magnetică torace, secţiune longitudinală: Atriul drept este ocupat de o formaţiune rotund ovalară, ataşată de peretele posterior pe o lungime de 1,8 cm, având conturul net, cu diametrul de 5 cm, situată la dis­tanţă de valva tricuspidă şi care prolabează în ventriculul drept. VD, AS, VS – vezi Figura 1.

Formaţiunea tumorală este confirmată şi la tomografia computerizată (TC) şi în plus se descoperă două hemangioame hepatice (13/20 mm şi 6/9 mm).
Se decide intervenţie chirurgicală. La coronarografie (bolnava avea 55 ani) se observă că un ram arterial din artera circumflexă irigă formaţiunea tumorală (Figura 3).

Figura 3. Coronarografia: un ram din artera circumflexă irigă formaţiunea tumorală din atriul drept.

Intraoperator se evidenţiază formaţiunea tumorală de consistenţă fermă, de 5/4 cm, implantată pe peretele posterior al AD, cu contur regulat. Se excizează tumora într-un singur fragment, precum şi baza de implantare (Figura 4).

Figura 4. Tumora excizată: dimensiunea 5/4 cm, consistenţă fermă.

La examenul microscopic – diagnosticul este de mixom (Figura 5).

Figura 5. Mixom, colorat cu hematoxilină eozină (HE), Ob. 20 X, care colorează nucleii în albastru-violet şi citoplasma sau substanţa fundamentală în diverse nuanţe de roz. Dispoziţie în inele circulare (pseudoglandulară) a celulelor lepidice.

Bolnava a fost evaluată după 2 luni de la operaţie. Notăm scăderea probelor biologice de inflamaţie: proteina C reactivă = 7,5 mg/dl, VSH 1h = 44 mm, fibrinogen = 380 mg/dl.
Mixoamele cu localizare în atriul drept sunt ataşate de septul interatrial şi cel mai adesea sunt solide (72%) spre deosebire de cele din atriul stâng, cel mai frecvent sunt de tip polipoid, gelatinos, friabile, cu zone hemoragice, (84,3%)3,4.
În concluzie cazul prezentat este un mixom cardiac cu localizare extrem de rară, pe peretele liber al atriului drept.

Conflict de interese: niciunul.

Bibliografie

1. Apetrei E., Jovin Gh., Petrescu R., et al. Cardiac Mixoma – A study of 57 cases. X World Congress of Cardiology. Washinthon D.C. 1986 Abstact Book, p. 1567-1568
2. Apetrei E: Heart Myxoma: Clinical spectrum and pathology type – A study of 110 cases, Annals of Fundeni Hospital, volume 1, number 3-4, pp 103-108, july-december 1996.
3. Apetrei E: Cardiac Mixoma -a study of 127 cases, International Meeting of Echocardiograpy, Sibiu 2007.Volum rez. pag. 27
4. G.Thiene, Marialusia Valente, M.Lombardi, Cristina Baso: Tumors of the heart. In:The ESC Text book of Cardiovascular Medicine. Snd Edition. Edited by A. John Camm, T.F.Lucher, P.W. Serruys. 2009 Oxford University Press.735-762