Download PDF

D. Bindea1, I. Mureşan1, Simona Opriţa2, Camelia Ober2, Ruxandra Beyer2, Luminiţa Slabu1, H. Roşianu2, C. Pop1, Teodora Mihai1

Articol primit în data de 12 ianuarie 2012. Articol acceptat în data de 20 februarie 2012.

1 Institutul Inimii “Niculae Stăncioiu”, Clinica de Chirurgie Cardiovasculară
2 Institutul Inimii “Niculae Stăncioiu”, Clinica de Cardiologie

Asist. Univ. Dan Bindea, Institutul Inimii “Niculae Stăncioiu”, Str. Moţilor, Nr. 19-21, 400001, Cluj-Napoca, România
E-mail: bindea_dan_ch@yahoo.com

Rezumat: Ruptura de perete liber a ventriculului stâng reprezintă o complicaţie dramatică a infarctului miocardic acut. Prezentăm mai jos cazul unui pacient, V.S., de 64 de ani, diagnosticat în urgenţă cu ruptură de perete ventricular anterior la 20 de ore după debutul infarctului miocardic. Pacientul a fost operat de urgenţă cu succes, prin aplicarea unui petec de teflon peste zona de ruptură, cu ajutorul unui “lipici” chirurgical (glue), în circulaţie extracorporeală. Evoluţia post-operatorie a fost favorabilă, la 3 luni de zile pacientul este într-o stare clinică bună, ecografia confirmând recuperarea cardiacă şi succesul procedeului utilizat.
Cuvinte cheie: ruptura acută de perete ventricular liber, infarct miocardic acut, petec

Abstract: Left ventricular free wall rupture is a dramatical complication of acute myocardial infarction. We describe a case of left ventricular free wall rupture 20 hours after acute myocardial infarction in a 64 year old man. The rupture was successfully repaired with a synthetic patch applied on the epicardium using surgical glue, on the beating heart with cardio-pulmonary by-pass. The postoperative course was uneventful, at 3 month follow-up visit the patient resumed a normal life and he was in NYHA functional class 2.
Keywords: left ventricular free wall rupture, acute myocardial infarction, patch

INTRODUCERE

Ruptura de perete liber a ventriculului stâng (VS) reprezintă una din complicaţiile letale după infarctul miocardic acut (IMA), fiind întâlnită la un procent de 2-12% din pacienţii cu această patologie1-3.
Evoluţia acestei patologii variază de la o ruptură dramatică la una subacută, ducând în marea majoritate a cazurilor la deces, imediat după apariţia ei.
Diagnosticul corect şi precoce se realizează clinic şi, în special ecografic, instituirea unui tratament chirurgical urgent într-un centru de chirurgie cardiacă poate duce la salvarea vieţii pacientului. Principiul chirurgical constă în evacuarea colecţiei pericardice şi închiderea zonei de efracţie. Datorită fragilităţii peretelui ventricular post-infarct miocardic, au fost descrise mai multe procedee de închidere a zonei de ruptură: a. fie prin sutura directă4,5; b. fie, mai recent, prin intermediul unui petec de pericard/sintetic aplicat peste zona de ruptură prin aplicarea unui “lipici” chirurgical (glue)3,6-9.
Intervenţiile chirurgicale se pot realiza cu sau fără circulaţie extracorporeală10,11.
Sunt descrise de asemenea, tehnici combinate moderne: coagularea laser a zonei afectate şi ulterior aplicarea petecului prin intermediul unui lipici chirugical biologic12.
Prezentăm mai jos cazul unui pacient diagnosticat şi operat cu succes pentru ruptura de perete liber al VS post-IMA.

PREZENTARE DE CAZ

Pacientul V.S., 64 de ani, de sex masculin, este adus la unitatea de primire urgenţe cardiologice cu diagnosticul de sindrom coronarian acut cu supradenivelare de ST în teritoriul anterior, la 20 de ore de la debut.
La internare pacientul prezintă durere toracică puternică, dispnee moderată, anxietate.
EKG: RS 120/min, regulat, cu supradenivelare de seg­ment ST de 5-6 mm în V2-V5, tensiune arterială 80/50 mmHg.
Analizele de laborator arată:
CK-MB = 454, ALAT = 327, ASAT = 529, LDH = 814, Glicemie = 318, sugerând necroză miocardică importantă.
Ecografie cardiacă transtoracică:
Colecţie pericardică medie/mare cu colaps diastolic AD/VD, imaginea ecografică sugerând prezenţa sângelui în pericard. VS cu akinezie de SIV şi perete anterior în 1/3 apicală, diskinezie apicală unde peretele este mai subţire, examenul doppler evidenţiind mic flux transmural care ridică problema unei rupturi de perete liber al VS cu localizare antero-apicală. FE aproximativ 30%.
În condiţiile accentuării instabilităţii hemodinamice, la 30 min. din momentul internării pacientul este transferat de urgenţă în blocul operator de chirurgie cardiacă. În acest moment şi în condiţiile date am decis că efectuarea coronarografiei ar fi inoportună.
Prin sternotomie se instituie by-pass-ul cardio-pulmonar şi se evacuează din pericard aproximativ 800 ml sânge şi cheaguri. La nivelul antero-apical al VS există o zonă de “hematom” intramural cu sângerare difuză. În aceste condiţii, datorită fragilităţii pereţilor cardiaci10 se practică închiderea zonei de ruptură prin aplicarea directă a unui petec de teflon, care depăşeşte zona de ruptură cu 2-3 cm, prin intermediul unui lipici chirurgical (glue).
(Figura 1)
Se montează balon de contrapulsaţie aortică prin abord femural şi desprinderea din by-passul cardio-pul­monar.
Recuperarea pacientului a fost fără evenimente deosebite, cu suprimarea balonului de contrapulsaţie a 3-a zi postoperator şi reducerea treptată a dozelor de inotrop (adrenalină+dopamină).
Durata de şedere în secţia ATI a fost de 6 zile, iar du­rata totală de spitalizare de 15 zile.

Figura 1. La nivelul zonei de ruptură a VS (hematom sângerând) se aplică un petec sintetic mare (6/8 cm) prin intermediul lipiciului (glue) chirurgical.

Ecografiile cardiace transtoracice de control arată absenţa colecţiei pericardice şi închiderea soluţiei de continuitate de la nivelul apexului VS prin intermediul petecului aplicat. La nivelul zonei de diskinezie apicală corespunzătoare zonei de ruptură se observă prezenţa unui tromb mare (Figura 2) care diminuă mult, până la dispariţie, la examinările ulterioare (Figura 3) sub tra­tament anticoagulant. În decurs de 60 zile, cinetica ventriculară se ameliorează, FE crescând de la 30 la 45%.

Figura 2. Ecocardiografie transtoracică. Prezenţa petecului sintetic aplicat peste apexul VS şi existenţa unui tromb mare, intraventricular la acest nivel.

Figura 3. Ecografie de control cu vizualizarea petecului şi a trombului mult diminuat, spre dispariţie.

Coronarografia efectuată ulterior arată stenoze seriate ale arterei descendente anterioare stângi (LAD) în segmentele 1 şi 2, ulterior vas gracil.
(Figura 4)
La scintigrafia miocardică de perfuzie (cu 99 mTc Myoview) de efort (TE oprit pentru dispnee intensă la FC = 85%, FCM, METS > 5, cu o FE la Gated SPECT la efort = 43%), în absenţa decelării ischemiei inductibile şi deci absenţa miocardului viabil şi a ischemiei în teritoriul LAD, se consideră oportună continuarea tratamentului medicamentos, revascularizarea pe LAD nefiind indicată.
Clinic pacientul este într-o stare foarte bună, fără angor, în clasa II NYHA de insuficienţă cardiacă.

Figura 4. Coronarografie – artera descendentă anterioară (LAD) cu stenoze se­riate în segmentele 1 şi 2, ulterior vas gracil (in­ci­denţă OAS cranial). Re­zul­tatul scintigrafiei miocardice de stres (fără ischemie inductibilă în acest te­ritoriu) contraindică revascula­rizarea percutană/chirurgicală.

DISCUŢII

Ruptura de perete liber a VS reprezintă o complicaţie dramatică şi o cauză frecventă de deces. Această patologie apare, de obicei, în ziua 1-2 post IMA, interesând cel mai frecvent peretele antero-lateral al VS13.
Factorii de risc sunt daţi de vârsta peste 60 de ani, sexul feminin, existenţa hipertensiunii arteriale, absenţa hipertrofiei VS, primul IMA, localizarea antero-laterală a IMA transmural14.
În practica clinică, ruptura de perete liber de VS apare frecvent în doi timpi, când statusul clinic al pacientului se deteriorează rapid.
Infarctul miocardic urmat de ruptura de VS prezintă supradenivelare progresivă de ST pe EKG, asociat cu persistenţa sau creşterea în intensitate a durerii toracice, vărsături şi agitaţie.
Rupturile de perete liber de VS pot fi clasificate în funcţie de intervalul de timp la care apar după IMA şi forma de prezentare15.
În funcţie de intervalul de timp, ele sunt clasificate în rupturi precoce (în primele 48 de ore de la debut) şi tardive (după 48 de ore de la debutul IMA).
În funcţie de forma prezentării ele se clasifică în rupturi acute (ruptura brutală, mare, de VS este însoţită de hipotensiune severă, disociaţie electro-mecanică şi frecvent, deces) şi rupturi subacute (corespund celor care fie sunt protejate de trombi/aderenţe la nivelul sa­cului pericardic, fie se prezintă sub forma unui hematom intramural cu traiecte fistuloase hemoragice. Pacienţii cu acest tip de ruptură au şanse mai mari să supravieţuiască până la instituirea de urgenţă a tratamentului chirurgical cardiac, tabloul clinic fiind al IMA asociat colecţiei pericardice progresive). Sunt descrise şi forme de ruptură de VS fără tamponadă15.
Ecografia cardiacă este considerată cea mai bună şi rapidă metodă de diagnostic (sensibilitate 100% şi specificitate 93%)16,17. Principalele semne ecografice sunt colecţia pericardică şi, uneori, vizualizarea soluţiei de continuitate la nivelul VS. Este important de subliniat că ruptura de perete liber de VS trebuie întodeauna suspicionată la pacienţii cu infarct miocardic, hipotensiune şi care, ecografic, prezintă colecţie pericardică.
Ca metode alternative de diagnostic sunt descrise angio CT şi RMN, cu menţiunea că ele nu au indicaţie la pacientul acut.
Utilizarea balonului de contrapulsaţie este o manoperă terapeutică acceptată la pacienţi cu IMA şi ruptură de VS18, pentru stabilizarea hemodinamică pre sau postoperatorie.
Efectuarea coronarografiei la pacienţii cu acest tip de patologie continuă să fie controversată5. În cazul în care pacientul este instabil hemodinamic, efectuarea coronarografiei iese din discuţie; la pacienţii stabili hemodinamic, fără semne clinice/ecografice de tamponadă, coronarografia poate fi utilă pentru identificarea leziunilor coronariene existente şi rezolvarea lor chirurgicală prin by-pass aorto-coronarian în acelaşi timp cu închiderea rupturii de VS. De multe ori însă aceşti pacienţi sunt investigaţi angiografic pentru IMA, ruptura de VS apărând în timpul doi19.
Tratamentul rupturii de perete liber de VS este chirurgical, tehnicile fiind trecute în revistă în partea introductivă a articolului.
Trebuie subliniat încă o dată faptul că succesul operaţiei depinde în mare parte de promtitudinea diagnosticului ecografic şi de intervenţia de chirurgie cardiacă imediată. Pacientul cu IMA aflat în unitatea de terapie in­tensivă coronariană necesită efectuarea ecografiei car­diace de rutină şi repetarea ei, mai ales la pacienţii care prezintă brusc instabilitate hemodinamică, tahi­car­die, stare de agitaţie.
În cazul prezentat de noi, pacientul a fost admis tardiv în unitatea noastră, cu semnele unui IMA anterior mare şi asociat cu tamponadă cardiacă şi instabilitate hemodinamică. Diagnosticul ecografic a fost prompt şi pacientul a fost supus intervenţiei chirurgicale în urgenţă. În aceste condiţii s-a considerat inoportună efectuarea coronarografiei preoperatorii; am reuşit astfel să reducem timpul scurs până la momentul operator, fapt care, în condiţii de instabilitate hemodinamică accentuată a salvat poate viaţa pacientului.
Utilizarea by-pass-ului cardiopulmonar ne-a oferit confortul necesar pentru realizarea în condiţii de siguranţă a tehnicii de închidere a rupturii de perete liber de VS cu petec de teflon aplicat cu lipici chirurgical (glue), a recuperării unor volume de sânge mari şi ne-a permis mobilizarea unui cord fragil şi excitabil la un pacient instabil hemodinamic.
A fost utilizat balonul de contrapulsaţie aortică post-CEC la un pacient cu IMA recent, mare şi instabilitate hemodinamică, cu o inimă “agresionată” la care nu se cunoşteau leziunile coronariene existente, fapt care s-a dovedit de un real folos în evoluţia post-operatorie a pacientului.
În concluzie, această prezentare de caz demonstrează că ruptura de perete liber al VS poate fi operată cu succes dacă este diagnosticată clinic şi ecografic rapid, necesitând intervenţie chirurgicală de urgenţă.

Conflict de interese: niciunul.

Bibliografie

1. Becker RC, Gore JM, Lambrew et al. A composite view of cardiac rupturein the United States National Registry of Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol, 1996;27:1321-1326.
2. Nishiyama K, Okiro S, Avidou J, Nakagawa Y, Kimura T, Nobuyoshi M Coronary angioplasty reduces free wall rupture and improves mor­tality and morbidity of acute myocardial infarction. J Invasive Car­diol
2004:16:554-560.
3. Sakaguchi G, Komiya T, Tamura N, Kobayashi T. Surgical treatment for postinfarction left ventricular free wall rupture. Ann Thorac Surg, 2008;85:1344-1346.
4. Pretre R, Benedikt P, Turina M. Experience with postinfarction left ventricular free wall rupture. Ann Thorac Surg, 2000;69:1342-1345.
5. Exadaktylos N, Kranidis A, Argyriou M, Charitos C, Andrikopoulos G. Left ventricular free wall rupture during acute myocardial infarction. Early diagnosis and treatment. Hellenic J Cardiol 2002;43:246-252.
6. Gelvin S, Chen V, Burton R, Doyle T. Sutureless pericardial patch augmentation for impending left ventricular free wall rupture. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery, February 1,2010;10(2):341-343
7. Leva C, Bruno PG, Gallonini C et al. Complete myocardial revascularization and sutureless technique for left ventricular free wall rupture: clinical and echocardiographic results. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery, Aug 1, 2006;5(4):408-412.
8. Aris A. Surgical repair of left ventricular free wall rupture. MMCTS (Mul­timedia manual of cardio-thoracic surgery), January 4, 2005 (0104):
653.
9. Okada K,Yamashita T,Matusmori M et al. Surgical treatment for rupture of left ventricular free wall after acute myocardial infarction. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery, June 1,2005;4(3):203-206.
10. Canovas S, Lim E, Hornero F, Montero J. Surgery for left ventricular free wall rupture: patch glue repair without extracorporeal circulation. Eur J Cardiothorac Surg, Apr 2003; 23 (4):639-41.
11. Hunaid A Vohra, Chardhuy S, Satur MR C, et al. Sutureless off-pump repair of post-infarction left ventricular free wall rupture. J of Cardiothoracic Surgery, 2006,1:11 (http://www.cardiothoracicsurgery.org/content/1/1/11).
12. Mizutani T, Suzuki H, Tanaka J. Myocardial laser coagulation for free wall rupture following acute infarction. Asian Cardiovasc Thorac Ann
2003;11:157-159.
13. Figueras J, Alcalde O, Barrabes JA et al. Changes in hospital mortality rates in 425 patients with acute ST-elevation myocardial infarction and
cardiac rupture over a 30 year period. Circulation 2008;118:2783-9.
14. Tirelli E, Kalko Y, Kafali E, Basaran M. Postinfarction left ventricular free wall rupture repaired successfully. Asian Cardiovascular and Thoracic Annals 2002,vol 10, no3:256-258.
15. Figueras J, Cortadelas J, Soler-Soler J. Left ventricular free wall rupture: clinical presentation and management. Heart 2000;83;499-504.
16. Lopez-Sendon J, Gonzalez A, Lopez de Sa E et al. Diagnosis of subacute ventricular wall rupture after acute myocardial infarction:sensitivity and specificity of clinical, hemodynamic and echocardiographic criteria. J Am Coll Cardiol 1992;19:1145-53.
17. Oliva PB, Hammill SC, Edwards WD. Cardiac rupture, a clinicallypredictable complication of acute myocardial infarction:report of 70 cases with clinicopathologic correlations. J Am Coll Cardiol 1993;22: 720-6.
18. Birnbaum Y, Fishbein MC, Blanche C, Siegel RJ. Ventricular septal rupture after acute myocardial infarction. N Engl J Med 2002;347: 1426-32.
19. Amir O, Smith R, Nishikawa A, Gregoric ID, Smart FW. Left ventricular free wall rupture in acute myocardial infarction. Tex Heart Inst J
2005; 32:424-6.