Download PDF

Mariana Floria1, J. Jamart2, V. Ambăruş1, Cătălina Arsenescu Georgescu3

Articol primit pe data de 24 august 2011. Articol acceptat pe data de 13 noiembrie 2011.

1 Clinica II Medicală, Spitalul Universitar de Urgenţe „Sfântul Spiridon” Iaşi, Facultatea de Medicină şi Farmacie „Gr. T. Popa” Iaşi
2 UCL Mont-Godinne, Universitatea Catolică Louvain, Yvoir, Belgium
3 Institutul de Boli Cardiovasculare ”Prof. Dr. G. I.M. Georgescu”, Facultatea de Medicină şi Farmacie „Gr. T. Popa” Iaşi

Dr. Floria Mariana, medic specialist medicină internă şi cardiologie. Clinica a II-a Medicală, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţe Sfântul Spiridon Iaşi. Bd. Independenţei nr.1, Iaşi.
e-mail: floria_mariana@yahoo.com

Rezumat: Scop – Mărimea atriului stâng se corelează cu gradul şi cronicitatea disfuncţiei diastolice. Studiul a evaluat relaţia dintre tipul de remodelare structurală atrială (simetrică sau asimetrică) şi parametrii ecocardiografici ai funcţiei diastolice a ventriculului stâng la pacienţii cu fibrilaţie atrială. Material şi metode – S-au inclus prospectiv 70 de pacienţi în ritm sinusal stabil şi 100 de pacienţi cu fibrilaţie atrială non-valvulară, cu aria atriului stâng de peste 20 cm2. Remodelarea asimetrică definită prin dimensiunea de la nivelul peretelui posterior al atriului stâng mai mare decât cea a inelului mitral s-a corelat cu parametrii disfuncţiei diastolice ai ventriculului stâng şi ai funcţiei atriului stâng. Rezultate – Remodelarea asimetrică s-a detectat la 64% dintre pacienţi: 46% în fibrilaţie atrială şi 54% în ritm sinusal stabil (p=0,04); aceasta a fost asociată cu gradul de dilatare şi cu procentul de pacienţi în FA. Remodelarea asimetrică în fibrilaţia atrială s-a corelat semnificativ cu amplitudinea undei E’ (r=0,72), L (r=0,87), S (r=0,75) şi D (r=0,81). Concluzii – Parametrii ecocardiografici de disfuncţie diastolică a ventriculului stâng se corelează cu remodelarea structurală asimetrică a atriului stâng. Dilatarea atriului stâng în fibrilaţia atrială se asociază frecvent cu remodelare structurală asimetrică care este dependentă de gradul de dilatare.
Cuvinte cheie: atriu stâng, dilatare atrială, remodelare structurală, Doppler tisular.

Abstract: Aim – Left atrial size is correlated with left ventricle diastolic dysfunction grade and chronicity. We used echocardiography Doppler parameters to assess the relation between the type of left atrium dilatation (symmetrical or asymmetrical) and left ventricular diastolic dysfunction in patients with nonvalvular atrial fibrillation. Methods – We enrolled prospectively 70 patients in stable sinus rhythm and 100 patients with nonvalvular AF and left atrium area more than 20 cm2. Asymmetrical remodelling defined as basal dimension measured at the left atrium posterior wall greater than the mitral annular dimension was correlated with the parameters of the left ventricular diastolic dysfunction and left atrium function. Results – Asymmetrical remodelling was detected in 64% of patients: 46% in AF and 54% in stable SR (p=0.04); it was associated with LA dilatation degree and atrial fibrillation presence. Asymmetrical remodelling in atrial fibrillation patients was significantly correlated with: peak E’ wave (r=0.72); L wave (r=0.87); peak systolic (r=0.75) and diastolic pulmonary vein waves (r=0.81). Conclusions – Echocardiography Doppler parameters of left ventricular diastolic dysfunction are correlated with left atrium asymmetric structural remodeling. Left atrial dilatation in atrial fibrillation is frequently associated with asymmetric structural remodelling which is related to LA dilation degree.
Keywords: left atrium, atrial dilatation, structural remodeling, Tissue Doppler Imaging

Introducere

Fibrilaţia atrială (FA) este cea mai frecventă aritmie întâlnită în practica medicală, evoluţia ei actuală fiind de tip epidemic1. Dintre mecanismele patogenice implicate în apariţia şi persistenţa FA, remodelarea structurală a atriului stâng (AS) este mai puţin cunoscută decât cea electrică şi contractilă2,3. Creşterea dimensiunilor şi implicit a volumului AS se corelează mult mai bine cu presiunile crescute de umplere a ventriculului stâng decât cu volumele crescute de umplere ale acestuia4. Atât în cercetare cât şi în practica clinică ar trebui să se evalue­ze gradul de dilatare al AS prin măsurarea suprafeţei sau volumului acestuia (preferabil raportat la suprafaţa cor­porală), atât pentru acurateţe cât şi pentru posibilitatea comparării datelor din diferite studii4. Dilatarea AS ca marker de remodelare structurală este puternic asociată cu apariţia FA şi a accidentului vascular cerebral, cu mortalitatea globală din infarctul miocardic, cu numărul de decese şi spitalizări din cardiomiopatia di­latativă4. Totodată este şi un marker al severităţii şi cro­nicităţii disfuncţiei diastolice a ventriculului stâng şi a nivelului de creştere a presiunii din AS5,6. De aceea mărimea AS este considerată drept hemoglobina glicozilată a disfuncţiei diastolice ventriculare stângi. Progresia dilatării AS se pare că se asociază cu remodelarea structurală asimetrică şi modificarea formei7,8. Relaţia dintre tipul de remodelare structurală a AS (simetrică – RSS sau asimetrică – RSA) şi parametrii ecocardiografici ce caracterizează funcţia diastolică a ventriculului stâng la pacienţii cu FA nu se cunoaşte pe deplin. Scopul studiului a fost de a evalua relaţia parametrilor ecocardiografici ai funcţiei diastolice a ventriculului stâng precum şi cei ai funcţiei AS cu tipul de remodelare structurală atrială şi de a identifica factorii de predicţie ai dilatării asimetrice a AS la pacienţii cu FA. Studiul ar putea avea în plan clinic implicaţii nu numai diagnostice ci şi prognostice şi chiar terapeutice.

Material şi metodă

Studiul clinic efectuat a fost de tip prospectiv şi s-a desfăşurat între 1 noiembrie 2010 şi 1 iunie 2011. Criteriile de includere au fost: pacienţi de sex feminin sau masculin, de peste 18 de ani, cu sau fără FA non-valvulară (indiferent de tipul acesteia: paroxistică, persistentă sau permanentă), dar cu AS dilatat considerat ca având aria >20 cm2 (conform recomandărilor actuale ale Asociaţiei Europene de Ecocardiografie, Societăţii Americane de Ecocardiografie, Colegiului American de Cardiolo­gie şi Asociaţiei Americane de Cardiologie, valorile su­prafeţei nefiind indexate la suprafaţa corporală)4-6. Cri­teriile de excludere au fost o serie de afecţiuni care con­traindică măsurarea sau pot modifica valorile para­metrilor de tip Doppler tisular (TDI) sau determină dilatare atrială secundară: pacienţii cu tulburări de conducere atrio-ventriculare sau intraventriculare de tip bloc de ram stâng sau drept; pacienţii cu tulburare de cinetică severă la nivelul septului (sindrom coronarían acut, revascularizare coronariană); pacienţii cu valvulopatii mitrale sau aortice semnificative; pacienţii cu proteze valvulare, anuloplastie, calcificare importantă de inel mitral; pacienţii cu cardiostimulare electrică permanentă/terapie de resincronizare cardiacă; pacienţii cu boli pulmonare şi∕sau presiunea sistolică pulmonară ≥ 35 mmHg; pacienţii cu insuficienţă renală, boli cardiace congenitale, neoplazii maligne, pericardită constrictivă, precum şi pacienţii a căror fereastră ecografică nu a permis efectuarea unor măsurători corecte, reproductibile sau pacienţii care au refuzat explorarea ecocardiografică şi includerea în studiu. Datele clinice au fost obţinute după anamneza completă şi evaluare clinică. Terapia medicală convenţională ca inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, blocanţi de receptori ai angiotensinei II, diureticele de tip antagonişti de receptori de aldosteron, digitală sau vasodilatatoare a fost continuată. Toţi parametrii ecocardiografici s-au măsurat după recomandările în vigoare ale Societăţii Americane de Ecocardiografie şi Asociaţiei Europene de Ecocardiografie, cu pacientul în decubit lateral stâng şi apnee4-6. Protocolul studiului a fost aprobat de Co­mi­tetul de Etică al spitalului, toţi pacienţii semnând con­sim­ţă­mântul informat după ce au fost de acord să par­ticipe la studiu.

Măsurătorile ecocardiografice

Pentru obţinerea datelor din studiu s-a utilizat ecocardiografia transtoracică şi s-au efectuat măsurători în bidimensional, mod M, Doppler color, pulsat, continuu şi TDI, secţiunile utilizate fiind parasternal ax lung, parasternal ax scurt la nivelul marilor vase şi apical 2 şi 4 camere. S-au utilizat ecocardiografele din dotarea Secţiei de Ecocardiografie de la Clinicile Universitare UCL Mont-Godinne, Belgia (Philips IE 33 Echocardiography System, Philips Healthcare, The Nederlands şi Vivid 9 GE Healthcare). Tipul remodelării AS dilatat s-a decis în funcţie de următorul criteriu: dacă diametrul de la nivelul inelului mitral, măsurat în apical 4 camere, a fost mai mic decât cel de la nivelul peretelui posterior al AS atunci aceasta a fost considerată RSA; în situaţia inversă a fost RSS (Figura 1). Indiferent de tipul de remodelare volumul maxim indexat al AS s-a calculat la toţi pacienţii după metoda biplan arie-lungime, exact înainte de deschiderea valvei mitrale şi anume în telesistola ventriculară. Masa indexată a ventriculului stâng s-a calculat după metoda liniară cu formula Devereux. Hipertrofia ventriculară stângă a fost definită astfel: la femei masa >95 g/m2 iar la bărbaţi >116 g/m2 4. Fracţia de ejecţie a ventriculului stâng s-a calculat după metoda Simpson. Presiunea telediastolică a ventriculului stâng s-a evaluat prin studierea: paternului mitral (velocitatea undei E sau de umplere diastolică precoce şi a undei A sau de umplere diastolică tardivă, raportul E/A, amplitudinea undei mid-diastolice sau L- atunci când a fost prezentă, TDE – timpul de decelerare a undei E, durata undei A mitrale-durAmi, TRIV- timpul de relaxare izovolumetrică), a fluxului în venele pulmonare (peak-ul de velocitate a componentei sistolice S şi diastolice D, raportul S/D, velocitatea undei refluxului atrial-RA, durata refluxului atrial-dur RA, diferenţa durRA-durAmi) şi a parametrilor TDI a inelului mitral (măsurarea peakului de velocitate a undei S’ sau deplasarea sistolică a miocardului către apex ca indicator al funcţiei sistolice globale, peakului velocităţii inelului mitral la debutul diastolei sau E’, care corespunde relaxării diastolice şi care este un marker al relaxării ventriculare independent de presiunile de umplere şi peakul de velocitate a undei A’ sau velocitatea maximă anulară tardivă corespunzătoare contracţiei atriale). Funcţia AS a fost evaluată prin TDI la nivelul peretelui lateral al miocardului atrial. Astfel funcţia de rezervor a fost cuantificată prin măsurarea amplitudinii undei SmAS, cea de conduct de pasaj prin amplitudinea undei EmAS iar cea de pompă (posibilă doar la pacienţii aflaţi în ritm sinusal-RS) prin amplitudinea undei AmAS. Presiunea din AS s-a calculat neinvaziv în funcţie de raportul E/E’, după formula 1,9 +1,24xE/E’ la pacienţii în RS şi respectiv 6,49+0,82E∕E’ pentru pacienţii în FA iar presiunea terminal diastolică a ventriculului stâng după formula 1,33 +1,47xE/E’. 9-11 Evaluarea în Doppler pulsat a fost ghidată de cea color; velocitatea undelor A (la pacientul în RS sau FA paroxistică sau persistentă, sub terapie antiaritmică de control a ritmului) şi E a fost măsurată la vârful cuspelor mitrale. La pacienţii în FA prezenţa presiunilor crescute de umplere a ventriculului stâng s-a apreciat în funcţie de raportul E/E’, E∕E’xS’ şi fluxul în venele pulmonare5,12. Parametrii de Doppler tisular s-au măsurat la sfârşitul expirului în apnee, cu pacientul în decubit lateral stâng, la nivel bazal atât la nivelul septului cât şi a peretelui lateral şi s-a efectuat media celor 2 valori. La pacienţii în FA s-au efectuat măsurătorile doar atunci când frecvenţa cardiacă în repaus a fost între 60-80/min, utilizându-se un număr de minim 5 cicluri cardiace. Toate măsurătorile au fost efectuate de acelaşi operator. Pentru măsurătorile Doppler filtrele s-au setat la frecvenţe joase, limita Nyquist între 15 şi 30 cm∕s, rezoluţia joasă iar eşantionul de volum între 2 şi 5 mm.

Figura 1. Modul de identificare a remodelării structurale asimetrice a atriului stâng (AS); VS-ventricul stâng, VD-ventricul drept, AD-atriu drept.

Prelucrarea statistică

Pentru prelucrarea statistică a datelor din studiu s-a utilizat softul MedCalc Software, Maria-kerke, Belgium şi SPSS Inc, Chicago, IL, USA. Variabilele continui s-au analizat pentru normalitate şi s-au comparat utilizând testul t Student; acestea s-au exprimat prin valoarea medie±deviaţia standard şi mediană. Pentru compararea mediilor parametrilor clinici şi ecocardiografici în cele 2 grupuri s-a utilizat metoda Mann-Whitney U şi metoda Wilcoxon W. Gradul de corelaţie (r) dintre parametrii studiaţi s-a apreciat prin calculul coeficientului de corelaţie Pearson. O valoare a coeficientului de semnificaţie statistică p <0,05 a fost considerată semnificativă.

Rezultate

În studiu s-au inclus prospectiv 70 de pacienţi (41%) cu RS stabil şi 100 de pacienţi (59%) cu FA non-valvulară (respectiv 24% paroxistică, 15% persistentă şi 61% permanentă). Indexul de masă corporală mediu a fost 28±5 kg/cm2, 61% dintre pacienţi au fost de sex masculin, 74% au fost hipertensivi, 33% cu boală coronariană ischemică şi 19% cu diabet zaharat. Parametrii clinici ai pacienţilor din cele 2 loturi (RS versus FA) sunt reprezentaţi în Tabelul 1. În grupul în FA au fost incluşi pacienţi mai vârstnici (p=0,003), cu un indice de masă corporală semnificativ statistic mai mic (p<0,001), mai puţini hipertensivi (p<0,001) şi mai mulţi diabetici, coronarieni, cu cardiomiopatie şi clasă funcţională NYHA I şi II (p<0,001). Nu au fost incluşi în niciunul din cele 2 loturi pacienţi cu clasa funcţională NYHA III şi IV. Frecvenţa cardiacă medie a fost de 70±9/min în RS şi 74±11∕min în FA (p=0,005). Valoarea medie a tensiunii arteriale diastolice în RS respectiv FA, a fost aproximativ aceeaşi (74,9±8,2 mmHg versus 73,9±9,2 mmHg, mediana de 75 mmHg versus 70 mmHg, p=0,44). Valoarea medie a tensiunii arteriale sistolice a fost statistic semnificativ mai mare în grupul în RS decât în cel cu FA (131±16 mmHg versus 121±16 mmHg, mediana de 135 mmHg versus 120 mmHg, p<0,001). Parametrii eco­cardiografici bidimensionali ai pacienţilor incluşi în loturile din studiu sunt reprezentaţi în Tabelul 2. Toate cavităţile cardiace au fost semnificativ mai mari în lotul în FA. Nu au fost diferenţe statistic semnificative în ce priveşte hipertrofia ventriculară stângă sau masa indexată a ventriculului stâng la pacienţii în RS versus FA cât şi pacienţii cu RSS versus RSA. Funcţia sistolică a ventriculului stâng a fost în medie uşor diminuată în grupul în FA (p=0,001). Compararea parametrilor ecocardiografici de evaluare a funcţiei diastolice pentru pacienţii în RS versus FA este redată în Tabelul 3. Para­metrii A, A’, dur Ami, dur RA, durAmi-durRA şi AmAS nu s-au putut evalua decât la pacienţii din lotul în RS respectiv FA paroxistică şi persistentă aflaţi în RS la includerea în studiu când s-au efectuat şi măsurătorile ecocardiografice. Unda L a fost prezentă la 17 pacienţi (11 în FA şi 6 în RS).

Tabelul 1. Parametrii clinici ai pacienţilor incluşi în loturile din studiu, în ritm sinusal (RS) versus fibrilaţie atrială (FA). Parametrii sunt exprimaţi procentual sau media±deviaţia standard

Tabelul 2. Parametrii ecocardiografici bidimensionali ai pacienţilor incluşi în loturile din studiu (ritm sinusal-RS versus fibrilaţie atrială-FA). Parametrii sunt exprimaţi procentual sau media ±deviaţia standard

La pacienţii în FA amplitudinea medie a undei E a fost statistic semnificativ mai mare, la fel ca cea a undei L şi a raportului E∕E’xS’ iar componenta sistolică a fluxului venos pulmonar a fost mai redusă faţă de cea diastolică (toţi p<0,05). Indiferent de tipul de remodelare structurală raportul E/E’<8 a fost prezent la 62% dintre pacienţii incluşi în studiu, în timp ce E/E’=8-15 respectiv E/E’>15 a fost de 32% respectiv 6%. RSA a AS s-a detectat la 64% dintre pacienţi: 46% erau în FA şi 54% în RS stabil (p=0,04). RSA versus RSS în grupul în RS a fost de 71% versus 29% şi respectiv în grupul în FA de 59% versus 41% (p<0,001). La pacienţii cu RSA odată cu creşterea gradului de dilatare a AS s-a constatat creşterea semnificativă şi a procentului de pacienţi în FA (Tabelul 4). La pacienţii cu dilatare medie (aria AS între 20 şi 30 cm²; 82% dintre pacienţi) RSA s-a constatat la 73% dintre cei în RS şi la 56% în FA (p<0,001), în timp ce la cei cu dilatare moderată (aria AS între 30 şi 40 cm2; 16% dintre pacienţi) 57% dintre cei în RS şi 80% dintre cei în FA au avut o RSA (p<0,001). Volumul mediu indexat la pacienţii în RS versus FA a fost de 37±10 ml/m2 respectiv 44±17 ml/m2 (p<0,001); la pacienţii cu RSA versus RSS a fost de 49±14 ml/m2 respectiv 29±13 ml/m2 (p<0,001). Valorile medii ale parametrilor de tip Doppler tisular au fost statistic semnificativ mai mici în cazul RSA faţă de RSS (toţi p<0,05). RSA la pacienţii în FA se corelează statistic semnificativ cu amplitudinea undei L (r=0,87, p<0,001), undei S (r=0,75, p=0,015) şi a undei D a fluxului pulmonar (r=0,81, p=0,001) precum şi amplitudinea undei E’ (r=0,72, p<0,001). Cea mai bună valoare predictivă negativă a RSA la pacienţii în RS a avut-o presiunea din AS <15 mmHg (dependentă de E/E’), iar la cei în FA raportul E/E’xS’ <1,6 (73% respectiv 60%). În AS dilatate aflate în FA funcţia de rezervor scade (r=0,75, p=0,001) iar cea de conduct de pasaj creşte (r=0,77, p=0,008) indiferent de tipul de remodelare structurală (RSS sau RSS) (Figura 2). Funcţia de pompă (reprezentată de AmAS) în AS dilatate nu diferă semnificativ la pacienţii în RS (stabil, fără ante­cedente de FA) versus FA (pacienţi cu FA paroxistică sau persistentă aflaţi în RS sub terapie de control a rit­mului). La pacienţii cu AS dilatat şi RSA funcţia de rezervor creşte (r=0,82, p=0,07), iar cea de conduct de pasaj scade (r=0,79, p=0,025) indiferent de ritmul car­diac (Figura 3). Evaluarea fluxului venos pulmonar şi a funcţiei AS a fost posibilă la 81% şi respectiv 87% din cazuri. Variabilitatea intraobservator în ce priveşte parametrii Doppler a fost analizată pe un eşantion de 40 de pacienţi (24%), fiind considerată acceptabilă (K=0,80).

Tabelul 3. Parametrii Doppler la pacienţii incluşi în cele 2 grupuri din studiu (ritm sinusal-RS versus fibrilaţie atrială-FA)

Tabelul 4. Repartiţia tipului de remodelare structurală (RSS sau RSA) în funcţie de mărimea AS şi prezenţa sau nu a FA

Figura 2. Compararea mediei peak-ului de velocitate sistolică (Sm AS) – în imaginea din stânga – şi de umplere diastolică precoce (Em AS) – în imaginea din dreapta – a miocardului atrial stâng ca expresie a funcţiei de rezervor respectiv conduct de pasaj la pacienţii din cele 2 loturi (în fibrilaţie atrială-FA respectiv ritm sinusal-RS).

Figura 3. Compararea mediei peak-ului de velocitate sistolică (Sm AS) -în imaginea din stânga – şi de umplere diastolică precoce (Em AS) – în imaginea din dreapta – a miocardului atrial stâng la pacienţii cu remodelare structural simetrică (RSS) versus remodelare structurală asimetrică (RSA); NS=nesemnificativ.

Discuţii

Studiul a evaluat prospectiv relaţia dintre tipurile de remodelare structurală a AS şi disfuncţia diastolică în FA. Dilatarea AS este iniţial un efect cumulativ al presiunilor de umplere crescute iar ulterior şi al asocierii fibrozei miocardice atriale. Atriul stâng dilatat învinge presiunile crescute de umplere ventriculară şi prin adaptarea continuă a funcţiei sale de rezervor, conduct de pasaj şi pompă contractilă. În timpul diastolei prin deschiderea valvei mitrale venele pulmonare „măsoară“ presiunea din ventriculul stâng; AS este un tampon între presiunea din ventriculul stâng şi fluxul venos pulmonar şi deci trebuie să se adapteze condiţiilor hemodinamice respective. Măsurarea volumului AS este foarte importantă din punct de vedere clinic tocmai datorită relaţiei dintre remodelarea atrială şi indicii de disfuncţie diastolică. Un volum de minim 34 ml/m2 reprezintă un predictor independent de deces, insuficienţă cardiacă, FA şi accident vascular cerebral ischemic la pacienţii fără istoric de FA sau valvulopatii semnificative13. Totodată este şi un predictor independent de mortalitate indiferent de geometria ventriculului stâng la pacienţii cu funcţie sistolică normală14.
Odată cu înaintarea în vârstă apar tulburări de relaxare ventriculară ce duc, se pare, la o creştere uşoară a volumului AS. În acest studiu toate cavităţile cardiace au fost semnificativ mai mari la grupul în FA deoarece pe lângă faptul că în acest grup au fost incluşi mai mulţi diabetici, coronarieni, cu cardiomiopatie şi insuficienţă cardiacă, aceştia au fost şi mai vârstnici şi cu o funcţie sistolică lejer diminuată. Nu au fost diferenţe statistic semnificative în ce priveşte hipertrofia ventriculară stângă şi masa indexată a ventriculului stâng la pacienţii în RS versus FA cât şi la pacienţii cu RSS versus RSA, deşi aceşti 2 parametri sunt foarte importanţi în apariţia dilatării atriale. Diferenţele de mărime ale AS în RS versus FA respectiv RSS versus RSA din acest studiu nu se datorează deci acestora. Cei 2 parametri care au avut cea mai bună valoare predictivă negativă a remodelării structurale asimetrice în RS respectiv FA sunt tot indicatori de presiuni de umplere crescută. Raportul E/E’xS’ reprezintă un indice care se pare că evaluează mai bine presiunea terminal diastolică a ventriculului stâng indiferent de funcţia sistolică globală, în special la pacienţii cu indicele diastolic E/E’=8-15 sau cu disfuncţie sistolică regională12. Volumul maxim indexat al AS a fost semnificativ mai mare la pacienţii aflaţi în FA versus RS precum şi la cei cu RSA versus RSS. Remodelarea structurală asimetrică e legată de mărimea AS; odată cu creşterea gradului de dilatare atrială se pare că AS nu mai respectă forma considerată clasic elipsoidală şi devine asimetric prin dilatarea predominantă la nivelul peretelui posterior al acestuia. În plus procentul pacienţilor cu FA creşte odată cu cel al RSA. Dacă ar fi să analizăm succesiunea evenimentelor remodelării electrice (prin prezenţa sau nu a FA) în corelaţie cu cea structurală (evaluată prin mărimea AS) atunci probabil că dilatarea atrială simetrică asociată frecvent cu menţinerea ritmului sinusal este urmată de progresia acesteia spre remodelare asimetrică şi apariţia FA. Această supoziţie este susţinută şi de evoluţia funcţiei AS evaluată prin parametrii Doppler de la nivelul peretelui lateral al AS. Indiferent de ritm funcţia de rezervor a AS RSA creşte (nesemnificativ însă) iar cea de conduct de pasaj scade semnificativ, ca mecanism compensator. Creşterea capacităţii de rezervor şi deci a volumului maxim atrial asociat RSA a AS reprezintă o adaptare la condiţiile presionale din ventriculul stâng la care trebuie sa facă faţă; conform legii Starling un volum atrial mai mare va determina o forţă de contracţie atrială mai mare. Acest mecanism compensator se pare că ulterior este însă depăşit deoarece capacitatea de rezervor scade iar cea de conduct de pasaj creşte. Acest fapt se datorează probabil şi instalării fibrozei miocardului atrial ca etape de progresie a remodelării structurale ale AS. Pacienţii din lotul cu FA au avut şi o funcţie sistolică diminuată consecutivă atât disfuncţiei diastolice cât şi scăderii umplerii ventriculare; este posibil ca RSA să reprezinte un element cheie în dilatarea AS, instalarea şi persistenţa FA precum şi declinul funcţiei ventriculare. Remodelarea structurală asimetrică prin dilatarea predominantă la nivelul peretelui posterior şi apariţia de triggeri în antrumul venelor pulmonare (situate anatomic la acest nivel) pot contribui la destabilizarea electrică a AS. Studiul confirmă faptul că remodelarea structurală a AS este legată de cea electrică7,8. Mai mult, dilatarea progresivă se asociază cu evoluţia spre o remodelare asimetrică şi FA, tulburarea de ritm fiind cel mai probabil o consecinţă a dilatării atriale şi nu o cauză a acesteia3. În plan clinic, evaluarea gradului de dilataţie şi a tipului de remodelare a AS la pacienţii obezi, hipertensivi, diabetici sau cu boală coronariană ar putea detecta evoluţia spre o formă asimetrică a AS şi implicit a riscului crescut de instalare a FA. Analiza relaţiei dintre parametrii de disfuncţie diastolică a ven­triculului stâng şi remodelarea structurală a AS ar putea contribui astfel la o mai bună evaluare a acestor pa­cienţi cu consecinţe în plan diagnostic, prognostic şi posibil terapeutic.

Limitele studiului

La pacienţii în FA parametrii Doppler pulsat şi tisular s-au măsurat în cicluri cardiace diferite, deoarece nu a fost posibilă utilizarea unui soft de măsurare simultană a acestora. Studiul nu a utilizat toţi parametrii de evaluare a funcţiei diastolice şi anume velocitatea de propagare a fluxului transmitral (Vp). Acesta este util în special în cazul prezenţei disfuncţiei sistolice de ventricul stâng5; în studiu funcţia sistolică a ventriculului stâng a fost în medie doar uşor diminuată în grupul de pacienţi în FA. Presiunea din AS şi ventriculul stâng a fost calculată neinvaziv pe baza indexului diastolic (E/E’) şi nu invaziv; acest fapt poate determina biasuri în interpretarea datelor obţinute. Nu a fost posibilă măsurarea parametrilor fluxului venos pulmonar şi funcţiei AS la toţi pacienţii incluşi în studiu însă se ştie că în medie doar la aproximativ 80% din cazuri este realizabil acest lucru5. Totuşi datele din acest studiu au fost comparabile chiar uşor superioare datelor din literatură. Numărul pacienţilor cu dilatare atrială moderată a fost relativ mic, impunând interpretarea datelor cu rezerve.

Concluzii

Studiul confirmă faptul că remodelarea structurală a AS este legată de cea electrică. Dilatarea progresivă se asociază cu evoluţia spre o remodelare asimetrică şi FA, tulburarea de ritm fiind cel mai probabil o consecinţă a dilatării atriale şi nu o cauză a acesteia. În plan clinic, evaluarea gradului de dilataţie şi a tipului de remodelare a AS la pacienţii obezi, hipertensivi, diabetici sau cu boală coronariană ar putea detecta evoluţia spre o formă asimetrică a AS şi implicit a riscului crescut de instalare a FA. Parametrii ecocardiografici de tip Doppler pot prezice remodelarea structurală asimetrică a atriului stâng şi pot evalua funcţia acestuia indiferent de ritmul cardiac. Analiza relaţiei dintre parametrii de disfuncţie diastolică a ventriculului stâng şi remodelarea structurală a AS ar putea contribui astfel la o mai bună evaluare a acestor pacienţi cu consecinţe în plan diagnostic, prognostic şi posibil terapeutic.

Conflict de interese: niciunul

Bibliografie

1. Camm J, Kirchhof P, Lip G.Y.H. et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation. The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J, 2010:
31, 2369-2429.
2. Floria M, Arsenescu Georgescu C. Left atrial remodeling in atrial fibrillation – mechanisms, assessment and therapeutic implications. Maedica J Clin Med, 2009: 4(3):211-221.
3. Floria M, Arsenescu Georgescu C. Remodelarea structurală atrială în fibrilaţia atrială: cauză sau efect? Revista Romana de Cardiologie, 2010;XXV(1): 22-27.
4. Lang RM, Biering M, Devereux RB et al. Recommendations for chamber quatification, American Society of Echocardiography and European Association of Echocardiography. Eur J Echocardiography, 2006;7:79-108.
4. Paulus WJ, Tscho C, Sanderson JE et al. How to diagnose diastolic heart failure: a consensus statement on the diagnosis of heart failure with normal left ventricular ejection fraction by the Heart Failure and Echocardiography Associations of the European Society of Cardiology. Eur Heart J, 2007; 28: 2539-2550.
5. Nagueh SF, Appleton CP, Gillebert TC, et al. Recommendations for the evaluation of left ventricular diastolic function by echocardiography. J Am Soc Echocardiogr, 2009; 22:107.
6. Floria M, Blommaert D, Luc De Roy et al. Assessment of Left Atrial Shape and Volume in Structural Remodeling Secondary to Atrial Fibrillation Patients. J Interv Cardiac Electrophysiology, 2009;25(3):167-70.
7. Cozma D, Popescu BA, Lighezan D et al. Left atrial remodeling: assessment of size and shape to detect vulnerability to atrial fibrillation, 2007;30 Suppl 1:S147-50.
8. Chirillo F, Brunazzi MC, Barbiero M et al. Estimating mean pulmonary wedge pressure in patients with chronic atrial fibrillation from transthoracic Doppler indexes of mitral and pulmonary venous flow velocity. J Am Coll Cardiol, 1997; 30:19.
9. Garcia MJ, Ares MA, Asher C et al. An index of early left ventricular filling that combined with pulsed Doppler peak E velocity may estimate capillary wedge pressure. J Am Coll Cardiol, 1997; 29:448.
10. Sohn DW, Song JM, Zo JH et al. Mitral annulus velocity in the evaluation of left ventricular diastolic function in atrial fibrillation. J Am Soc Echocardiogr, 1999;12:927-31.
11. Mornos C, Cozma D, Rusinaru D et al. A novel index combining diastolic and systolic Tissue Doppler parameters for the non-invasive assessment of left ventricular end-diastolic pressure. Int J Cardiol. 2009;136(2):120-9.
12. Rossi A, Cicoira M, Zanolla L et al. Determinants and prognostic value of left atrial volume in patients with dilated cardiomiopathy. J Am Coll Cardiol, 2002;40(8):1425-1430.
13. Patel DA, Lavie CJ, Milani RV et al. Left atrial volume index predictive of mortality independent of left ventricular geometry in a large clinical cohort with preserved ejection fraction. Mayo Clin Proc, 2011;86(8):730-7.