Download PDF

M. S. Martin

1 Diagnostic Cardiology Group. Chattanooga, Tennessee

Martin S Martin, MD. 13421 Bellacoola Rd Soddy Daisy, Chattanooga, Tennessee 37379. Phone: 423 629 4106 (office/answering service); 423 316 4505 (cell); Fax: 423 499 2062.

Sunt puţini cardiologi ame­ricani care se pot com­para cu Eric J. Topol, un om care a cunoscut suc­ce­­sul devreme, a conti­nuat să aibă realizări im­pre­sio­nan­te şi – înainte să împlinească vârsta de cinci­zeci de ani – a acumulat toate ti­tlurile posibile şi şi-a legat numele de marile pro­gre­se ale cardiologiei, în cea mai bună, curajoasă şi acti­vă fază a evoluţiei istorice a specialităţii. Cardiolog inter­­ven­ţional, a publicat Textbook of Interventional Car­diology în 19901, carte devenită o instituţie prin ea însăşi şi care a ajuns deja la ediţia a şasea, anun­ţând că o va lua, mai mult ca sigur, pe calea altor cărţi devenite celebre şi depăşind longevitatea autorilor, aşa cum sunt Harrison’s Principles of Internal Medicine2 (ediţia a optsprezecea), sau Braunwald’s Heart Di­seases3 (ediţia a noua). A mai publicat o altă carte de re­fe­rinţă Manual of Cardiovascular Medicine4 şi cele două cărţi sunt mo­nografiile de căpătâi ale oricărui tânăr medic în domeniu.
După facultatea de medicină (University of Rochester), rezidenţa de medicină internă (University of Cali­fornia at San Francisco) şi fellowship-ul de cardiologie (Johns Hopkins Medical School Baltimore Maryland), Eric Topol a făcut o carieră de mare succes la Universitatea din Michigan, unde devenit profesor, şeful programului de cardiologie şi cercetător principal pentru şase ani. A fost primul care a administrat t-PA recombinant în infarctul miocardic în 19845, de asemenea primul care a utilizat ReoPro (abcximab)6, noile medicamente antiplachetare7 şi heparinele sintetice8. Ca investigator principal, a condus peste cincisprezece mari trial-uri care au împins înainte tratamentul în infarctul miocardic acut (GUSTO, TIMI, EPIC, EPILOG, EPISTENT, CAVEAT, TARGET, PURSUIT şi altele). Numit chairmanul departamentului de cardiologie de la Cleveland Clinic, a format un mare număr de cardiologi intervenţionali, a ridicat prestigiul serviciului la cel mai înalt nivel, a înfiinţat Colegiul de Medicină Lerner şi Centrul Specializat în Cercetarea Medicală orientată Clinic, menţinând instituţia pe locul întâi pe ţară pentru unsprezece ani consecutivi (US News and World Report).
Implicat în cercetarea care a dus la descoperirea drogurilor produse prin inginerie genetică, Topol a învăţat încă două meserii, cea de genetician şi cea de specialist în genomics. În cardiologie a fost primul care a descoperit răspunsul diferit la droguri al diverşilor pacienţi, mai ales în tratamentele cu clopidogrel (Plavix)9 şi bivalirudin (Angiomax), la geneza cărora a contribuit. A avut un rol mare în identificarea genelor care măresc riscul de accident coronarian acut10. Pe lângă toate celelalte titluri şi distincţii, a fost numit Doctorul Decadei şi unul dintre cei zece cercetători de frunte între 1993 şi 2003 (Institute of Scientific Information), de asemenea a fost desemnat primul autor ca valoare al lucrărilor din domeniul cardiologiei în aceeaşi perioadă (Science Watch). Un adevărat Rock star în cardiologie.
În culmea gloriei, a descoperit că un medicament antiinflamator de largă utilizare (Vioxx Merck) facilitează tromboza coronariană şi a făcut publice datele fără întârziere11. Compania farmaceutică, afectată de o uriaşă pierdere financiară, s-a adresat celui cu care Topol era în competiţie pentru titlul suprem la Cleveland Clinic, chirurgul cardiac Delos M. Cosgrove, o somitate în chirurgia coronariană şi în chirurgia reconstructivă a valvei mitrale. Acesta şi-a folosit influenţa şi puterea pe care le avea în board-ul clinicii, care a deschis o anchetă internă privind conflictele de interese ale doctorului Topol, angrenat în multiple cooperări şi asociaţii cu diverse companii, totodată foarte activ în investiţia de fonduri la bursă, multe legate de acţiunile companiilor ale căror secrete îi erau mai cunoscute lui, decât marelui public. Şi s-a întâmplat ceva de neconceput: în câteva zile, postul lui Topol a fost desfiinţat şi el s-a trezit la uşa instituţiei la gloria căreia contribuise mai mult decât oricine altceva.
Astăzi Dr. Topol este profesor de cardiologie la Universitatea La Jolla San Diego California şi director al Institutului de Translaţie al Ştiinţei tot de acolo. A mai creat în California şi Institutul de Sănătate fără Conexiuni (wireless), ultimele două fiind printre primele instituţii dedicate unor domenii de pionierat în telemedicină şi introducerea computeristicii avansate în diagnosticul şi tratamentul medical.
În luna ianuarie a acestui an, Dr. Topol a lansat o carte provocatoare Distrugerea creatoare a medicinii: cum va îmbunătăţi revoluţia digitală asistenţa medicală12, care ne deschide o fereastră către o medicină din viitorul apropiat, complet diferită de cea pe care o cunoaştem şi care este rezultatul îmbinării a trei elemente fundamentale: întâlnirea ştiinţelor biologice cu revoluţia digitală şi colectarea de date la un volum fără precedent, utilizarea largă a aparaturii portabile şi neconectate (telefoane inteligente, i-Pad-uri) în medicină şi trecerea de la medicina bazată pe reguli rezultate din studiul unor populaţii (doza medie eficace pentru o anumită vârstă, aceeaşi la toţi bolnavii trataţi, standardizarea strategiilor de tratament) la o medicina individualizată, cu tratament ales şi dozat unic pentru bolnavul în cauză.
Termenul de distrugere creatoare a fost folosit de mai mulţi sociologi şi filozofi, dar a fost impus în anul 1942 de către economistul american de origine austriacă Joseph A Schumpeter (1883-1950)13, pentru a susţine teoria lui de adaptare a business-ului prin intervenţia forţelor distructive generate de capitalismul însuşi, cu un efect pozitiv până la urmă, dar cu distrugerea unui model vechi, care să facă loc creerii unuia nou, superior.
Dr. Topol şi echipele care lucrează la instituţiile de avan­gardă create de el au inventat deja microsensori pen­tru numeroşi parametri biologici simpli (tempera­tură, puls, greutate, tensiune arterială, ritm cardiac, gli­c­emie, conţinut de oxigen al sângelui, volumul respi­ra­tor), mai complexi (electrocardiogramă, electroencefalogramă, somnogramă, mişcări fetale, contracţii uterine, parametri circulatori ai fătului), sau foarte com­plexi (numărul de celule endoteliale eliberate de plă­cile coronariene instabile, care anunţă iminenţa unui infarct, schimbarea fluxului respirator care anunţă o criză de astm, conţinutul de fluide al corpului indicator al gradului de compensare a insuficienţei cardiace, multipli parametri biochimici identificaţi percutan sau prin analizori permanenţi implantabili) şi multe altele.
Ecranul telefonului mobil al Dr. Topol e mai încărcat decât monitoarele din reanimarea unui spital modern şi monitorul merge cu pacientul peste tot, dând avertismentele necesare, înainte ca bolnavul să intre în faza care să-l ducă la serviciul de urgenţă. Toate datele înregistrate pot fi transmise medicului curant, laboratoarelor, colectoarelor de date şi – în principiu- oricui.
Introducerea medicinii care transformă bolnavul într-un mediu digital poate revoluţiona întreg sistemul me­dical. Exceptând serviciile de chirurgie şi terapie intensivă, Dr. Topol nu vede ce loc ar mai avea în spitalele viitorului serviciile de diagnostic. Şi tratamentele complexe intravenoase şi terapia de dializă renală şi re­petarea analizelor, ca şi obţinerea unei electrocardiograme, echocardiograme sau encefalograme se pot face în spaţiul locuinţei, într-un comfort mult mai mare decât cel al mediului spitalicesc, cu ajutorul bolnavului, al aparaturii automatizate, al cadrelor medicale itinerante şi al telemedicinii.
Mai mult, telefonul mobil va face nu numai analize de rutină, dar şi pe cele mai complicate, ca cel de secvenţializare a genomului, a cărui tehnică nouă cere doar cincisprezece minute pentru a fi complectată, în timp ce pentru mulţi ani această analiză avea nevoie de mai mult de zece zile în laboratoarele normale ale spitalelor obişnuite. Cu această armă în mână, medicul va afla, după ce administrează o doză de medicament, dacă bolnavul în cauză va răspunde sau nu la tratament, care este doza optimă pentru acel bolnav şi care sunt şansele de a dezvolta efecte secundare de la terapia în­cepută.
Telemedicina va avea multiple feţe: contact perma­nent cu bolnavul, identificarea celor la risc pentru mul­ti­ple afecţiuni (astm, diabet, Alzheimer, infarct, fibri­la­ţie atrială, moarte subită etc.) sau a complicaţiilor u­nora din ele, ghidarea tratamentului lor preventiv sau cu­rativ şi în fine o aplicaţie fără precedent: extinderea puterii diagnostice în cazurile dificile la forţa medicală a lumii întregi. Cum se poate face asta? Datele colectate de la un bolnav cu o afecţiune gravă şi neidentificată încă vor fi trimise în norul digital (cloud) şi computerul le va confrunta în doar câteva secunde cu tot ce s-a scris vreodată în subiect, de asemenea le va trimite pentru ajutor specialiştilor înregistraţi, oriunde ar fi, ei primind o notificare că li se cere ajutorul. Mii de doctori, dintre cei mai experimentaţi şi mii de instituţii vor fi consultaţi (e), oriunde s-ar afla ei pământ.
Examenele de rutină şi controalele nu vor mai avea nevoie de deplasarea bolnavilor la cabinetele medicale, medicii şi personalul lor vor avea de făcut mult mai multă comunicare cu bolnavii on line, prin e-mail şi prin telefonia cu imagine.
Numai comparaţia simplă între valoarea informativă a multitudinii de date complexe, înregistrate continuu, pe de o parte şi rezultatele unui examen obiectiv bazat pe simţurile umane (palpare, ascultare), pe de altă par­te, arată dimensiunea la care se poate ridica noua me­dicină. Până şi simbolul vechi de secole al medicinii, stetoscopul (inventat de Rene Laennec în 1816), va dis­părea de la gâtul doctorilor în procesul distrugerii ve­c­hii medicini, necesară pentru creerea celei noi. El va fi înlocuit de aparate de echocardiografie miniaturizate, de dimensiuni comparabile cu telefonul mobil din zi­lele noastre.
Sunt multe alte aspecte în carte, unele legate de idei novatoare, altele care comentează cea mai mare rezistenţă care vine din partea conservatorismului profesiunii medicale, un cocon care nu se lasă pătruns cu usuşinţă de către nou, cum comentează Eric Topol. Forţa motrică care va împinge înainte noua medicină, forţă pe care contează Dr. Topol, este puterea publicului consumator. Ea este cea care poate schimba lumea, în funcţie de intensitatea cererii. Ca un exemplu, primul telefon mobil a fost inventat în anul 1975, apoi perfecţionat în cele două decade următoare, cu creşteri de vînzări conforme cu aşteptările şi previziunile. Apoi a urmat explozia care a schimbat comunicaţiile în lumea întreagă. Astăzi sunt în lume peste 60 de miliarde de telefoane mobile, mai multe decât grupurile sanitare din casele individuale. Preţul convorbirilor, inclusiv ale celor internaţionale a scăzut dramatic şi lumea comunică la distanţă cu o uşurinţă de neînchipuit, până nu demult.
Cartea e captivantă şi stimulativă. În profesiunea medicală va juca – probabil – rolul pe care l-a avut Şocul viitorului14 de Alvin Toffler, apărută în 1970 şi care a pregătit generaţiile anilor aceia pentru mari schimbări economice şi sociale. Dar nici Toffler, nici nimeni altcineva nu a putut întrezări, la vremea aceea, la ce distanţă vom putea călători cu ajutorul computerelor personale, al device-urilor portabile şi a spaţiilor vaste deschise în faţa inteligenţei şi imaginaţiei de cyberspace şi de incredibilele dezvoltări ale unei tehnologii de basm, plecată de la câteva fire de nisip. Care iată că se pregăteşte să intre în domeniul medicinii, cu mari şanse să o facă de nerecunoscut în doar câţiva ani.

Bibliografie

1. Topol EJ: Textbook of interventional cardiology. WB Saunders 1990
2. Harrison’s principles of Internal Medicine. McGraw Hill 1950
3. Braunwald’s heart disease.WB Saunders 2011
4. Topol EJ: Manual of cardiovascular medicine. Lipincott Williams and Wilkes 2004
5. Topol EJ: Acute myocardial infarction: thrombolysis. Heart 83 (122): 1136, 2000
6. The EPIC Investigators: Use of a monoclonal antibody directed against the platelet IIb/IIIa receptor in high risk coronary angioplasty. NEJM 330 (14): 956-961, 1994
7. The CAPRIE Investigators: A randomized blind trial of clopidogrel versus aspirin in patients at high risk for ischemic events. Lancet 348(9038): 1329-39, 1996
8. Topol EJ: A guide to therapeutic decision-making in patients with non-St segment elevation acute coronary syndromes. JACC 41:123-29,
2003 and Topol EJ et al: Use of direct antithrombin hirulog in pla­ce of heparin during coronary angioplasty. Circulation 87:1622-9, 1993
9. Topol EJ: An important miscue in clopidogrel pharmacogenomics. www.theheart.org, Dec 27, 2011 and Wang TH, Topol EJ: Aspirin and clopidogrel resistance.Eur. Heart J. 27 (6): 855-861, 2006
10. Topol EJ: The genetics of heart attack.Heart 92: 855-861, 2006
11. Topol EJ: Failing the public health – rofecoxib, Merck and FDA. NEJM 351 (17): 1707-9, 2004
12. Topol EJ: The creative destruction of medicine: how digital revolution will create better health care. Basic Books 2012
13. Joseph A Schumpeter: Capitalism, Socialism and Democracy. 3rd edition. Harper Perennial Modern Classics 2008
14. Toffler A: Future shock. Random House 1970