Download PDF

M. Chira, Dana Florica Ciotlăuţ

Articol primit pe data de 14 aprilie. Articol acceptat pe data de 15 iunie

Institutul Inimii „Niculae Stăncioiu”, Cluj-Napoca
* Publicat pe pagina de internet înainte de tipărire www.revistaromanadecardiologie.ro, nr. 2/2011

Dr. Manuel Chira, Institutul Inimii, Str. Moţilor, Nr. 19-21, 400001, Cluj Napoca, Jud. Cluj

Rezumat: Obiective – Dezvoltarea psihologică în general şi latura ei cognitivă în special pot fi afectate de hipoxia cerebrală cronică prezentă preoperator la pacienţii cu Tetralogie Fallot. Material și metodă – A fost studiat un lot de 71 de pacienţi operaţi în Institutul Inimii între 1 septembrie 2001 şi 1 iulie 2006, toţi cu corecţie chirurgicală per primam, fără operaţii paleative. Tehnicile folosite au fost: petec transanular (46 pacienţi), petec infundibular (12 pacienţi), petec infundibular + petec pe artera pulmonară (5 pacienţi) şi corecţie combinată prin atriul drept şi artera pulmonară (8 pacienţi). Pacienţii au fost împărţiţi în două grupe, operaţia sub 1 an şi operaţia peste 1 an, pentru studierea comparativă a rezultatelor. Din aceşti 71 de pacienţi, 58 au fost controlaţi la un interval de 43 de luni, lotul 1, şi 48 de luni, lotul 2, (efectuându-li-se un examen psihologic pediatric). Rezultate – S-au studiat efectele asupra IQ-ului pacienţilor a două componente majore: hipoxia cerebrală cronică preoperatorie şi mediul familial. S-au observat diferenţe majore între cele două loturi, şi anume: valorile IQ ale pacienţilor din cele 2 grupe de vârstă au fost diferite semnificativ statistic (valori mai mari la pacienţii operaţi sub 1 an), valorile IQ la control sunt corelate invers proporţional cu vârsta la operaţie (fără semnificaţie statistică), valorile IQ postoperatorii sunt corelate invers proporţional cu hematocritul preoperator (semnificativ statistic), distribuţia gausiană a valorilor IQ este uşor diferită la cele 2 grupe de vârstă, valorile IQ ale pacienţilor operaţi sub 1 an nu sunt semnificativ diferite în funcţie de nivelul de şcolarizare al părinţilor, în schimb, cele ale pacienţilor operaţi peste 1 an sunt corelate semnificativ statistic cu gradul de şcolarizare al părinţilor. Concluzii – Dezvoltarea cognitivă a pacienţilor cu Tetralogie Fallot poate fi cu atât mai afectată cu cât intervenţia chirurgicală se practică mai târziu (durată de hipoxie cerebrală preoperatorie mai lungă). Dezvoltarea cognitivă se corelează şi cu gradul de şcolarizare al părinţilor, la pacienţii mai mari.
Cuvinte cheie: tetralogia Fallot, dezvoltare psihologică, dezvoltare cognitivă, corecţia chirurgicală tetralogia Fallot

Abstract: Aim of study – Psychological development, in general, and cognitive outcome of surgically corrected patients with Tetralogy of Fallot, in particular, could be affected by the preoperative chronic cerebral hypoxia. Patients and method – This paper studies a group of 71 patients operated at Heart Institute between September 1st 2001 and July 1st 2006, all of them surgically corrected without prior palliations. The surgical techniques were: transannular patch (46 patients), infundibular patch (12 patients), infundibular patch + pulmonary artery patch (5 patients), and transatrial and transpulmonary correction (8 patients). The patients were divided into two groups, operated below 1 year of age and above 1 year of age, for comparative study of results. Among these 71 patients, 58 were followed up at 43 months interval, group 1, and 48 months interval, group 2, (performing a pediatric psychological evaluation). Results – The effects over patients IQ of two major components were studied: preoperative chronic cerebral hypoxia and family environment. Major differences were noticed between the two groups, as followed: the patients IQ values were significantly statistic different among the two groups (higher values for patients operated below 1 year of age), there is an inverse ratio between IQ values at follow up and age at operation (without statistical significance), there is an inverse ratio between IQ values and preoperative hematocrit (statistically significant), the IQ values distribution is slightly different between the two groups of age, the IQ values in patients operated below 1 year of age are not significantly different depending on parents scholar degrees, but the IQ values in patients operated above 1 year of age are significantly different depending on parents scholar degrees, instead. Conclusions – Delay in surgical correction, beyond 1 year of age, in patients with Tetralogy of Fallot, could have deleterious effects over cognitive outcome of these patients (longer period of preoperative chronic cerebral hypoxia). The cognitive outcome also correlates with parents scholar degrees, in older patients.
Key words: Fallot tetralogy, psychological development, cognitive development, surgical correction of Fallot tetralogy

INTRODUCERE

În ultimii 20 de ani, mortalitatea cardiopatiilor congeni­tale, în general, şi a Tetralogiei Fallot (TOF), în special, a scăzut dramatic1, datorită îmbunătăţirilor în tratamentul chirurgical şi medical. Această evoluţie se traduce în practică prin posibilitatea abordării terapeutice chirurgicale mai rapide a TOF. Acest fapt este important din perspectiva existenţei preoperatorii a hipoxiei cerebrale care poate afecta la distanţă dezvoltarea psihologică a pacientului cu TOF. Există puţine studii în literatură care analizează dezvoltarea psihologică la distanţă a pacienţilor cu TOF corectaţi chirurgical. Cele mai multe studii analizează global dezvoltarea psihologică a pacienţilor cu TOF la vârstă adultă, indiferent de tehnica chirurgicală folosită, şi mai ales de momentul operator, având în vedere că hipoxia cerebrală preoperatorie, dacă este de lungă durată, poate afecta funcţiile cerebrale. Există şi alte studii care analizează comparativ dezvoltarea psihologică a pacienţilor cu cardiopatii congenitale cianogene, cardiopatii congenitale necianogene, şi pacienţi fără cardiopatii congenitale.

PACIENŢI ŞI METODĂ

S-a studiat un lot de 77 de pacienţi operaţi în Institutul Inimii în perioada 1 septembrie 2001 – 1 iulie 2006, toţi corectaţi chirurgical per primam, fără operaţii paleative, cu 2 decese (mortalitate – 2,6%). Din aceşti 77 de pa­cienţi au fost excluse decesele şi operaţiile la vârstă mare (14, 18, 21, 32 de ani), pentru a nu influenţa rezultatele statistice. S-a alcătuit astfel un lot omogen de 71 de pacienţi (48 – sex masculin, 23 – sex feminin). Acest lot de 71 de pacienţi a fost împărţit în 2 grupe în funcţie de vârsta la operaţie: grupul 1 de 25 de pacienţi, operaţi la vârsta de sub 1 an şi grupul 2 de 46 de pacienţi, operaţi la vârsta de peste 1 an. (Tabelul 1) Aceste 2 loturi s-au alcătuit astfel, deoarece există studii care arată că apariţia complicaţiilor la pacienţii cu TOF operaţi este cu atât mai frecventă cu cât vârsta la operaţie este mai mare2-11. Aceşti 71 de pacienţi au fost operaţi prin următoarele tehnici (corecţie totală): petec transanular (46 de pacienţi) (închiderea defectului prin ventriculotomie, rezecție modelantă infundibulară şi închiderea ventriculotomiei prelungită până pe artera pulmonară cu un petec transanular), petec infundibular (12 pacienţi) (închiderea defectului prin ventriculotomie, rezecţie modelantă infundibulară şi închiderea ventriculotomiei cu un petec infundibular), petec infundibular + petec pe artera pulmonară (5 pacienţi) (închiderea defectului prin ventriculotomie, rezecţie modelantă infundibulară şi inchiderea ventriculotomiei cu un petec infundibular + plastie de lărgire pe artera pulmonară cu petec) şi corecţie combinată prin atriul drept şi artera pulmonară (8 pacienţi) (închiderea defectului prin atriul drept, rezecţia modelantă infundibulară prin artera pulmonară şi valva pulmonară, fără incizie ventriculară).
Din aceşti 71 de pacienţi, 58 au fost controlaţi la o distanţă de: grupul 1 – 43,24 luni ± 14,28, grupul 2 – 48,6 luni ± 18,66. Din aceşti 58 de pacienţi, 21 au fost în grupul 1 (operaţia sub 1 an), iar 37 au fost în grupul 2 (operaţia peste 1 an). Din cei 71 de pacienţi iniţiali, 13 nu au intrat în lotul de control din cauza neprezentării la control, 2 copii instituţionalizaţi care nu au fost chemaţi la control, 4 pacienţi cu diverse suferinţe neurologice preoperatorii (suferinţă cerebrală perinatală, encefalopatie hipoxică, retard neuromotor şi psihic, accident vascular cerebral), 2 pacienţi cu accident vascular cerebral postoperator şi 1 pacient cu sindrom Down.

Tabelul 1. 

Pacienţii au fost internaţi la control în Clinica Pediatrie II Cluj-Napoca, unde li s-a efectuat un examen psihologic pediatric de către psihologul clinicii. Acest examen psihologic a evaluat dimensiunile cognitivă, afectivă, comportamentală şi temperamentală, însă în acest studiu vom analiza doar latura cognitivă studiată în examenul psihologic. Evaluarea coeficientului de inteligenţă (IQ) a fost făcută în funcţie de vârsta copilului prin testul Simon-Binet sau matricile progresive color Raven12,19. Coeficientul de inteligenţă reprezintă raportul dintre vârsta mentală şi cea cronologică înmulţit cu 100, şi în general acestea reprezintă: peste 140 – geniu sau aproape geniu, 120-140 – inteligenţă superioară, 110-119 – inteligenţă peste medie, 90-109 – inteligenţă normală, 80-89 – inteligenţă deficitară, 70-79 – deficienţă mentală posibilă, sub 70 – deficienţă mentală definită. Matricile progresive color Raven evaluează inteligenţa non-verbală, fiind destinate categoriei de vârstă 4-12 ani pentru a evalua claritatea capacităţii de observaţie, precum şi nivelul dezvoltării intelectuale a copiilor. Scala de inteligenţă Simon-Binet este folosită la copii mai mari şi adulţi, pentru determinarea coeficientului de inteligenţă.
În analiza statistică am folosit programul IBM SPSS v.19. În cazul comparării mediilor s-a folosit testul T pentru eşantioane independente cu testul Monte Carlo pentru stabilirea valorii p de semnificaţie statistică, iar pentru corelarea valorilor IQ cu vârsta şi hematocritul am folosit regresiile.

REZULTATE

În lotul studiat nu au existat decese tardive. Nu se cunoaşte evoluţia postoperatorie a pacienţilor instituţionalizaţi care nu au fost chemaţi la control şi a pacienţilor care nu s-au prezentat la control.
Având în vedere că durata hipoxiei preoperatorii poate afecta funcţia cerebrală şi implicit dezvoltarea cognitivă a pacientului13,15, s-au studiat comparativ valorile IQ postoperator ale pacienţilor diferenţiat la cele 2 grupe de vârstă.
În urma testării nivelului intelectual s-au obţinut pentru ambele eşantioane scoruri preponderent încadrate în limitele unui intelect mediu (valorile IQ fiind cuprinse între 90 şi 110), cu 3 valori sub nivelul mediu al inteligenţei pentru grupul 1 şi 7 valori sub nivelul mediu al inteligenţei pentru grupul 2. Valorile medii ale IQ la cele 2 grupe de vârstă au fost: grupul 1 (operaţia sub 1 an) – 98,67 ± 8,71, iar la grupul 2 (operaţia peste 1 an) – 93,38 ± 9,17. Prin efectuarea testului T pentru eşantioane independente au fost evidenţiate diferenţe semnificativ statistice între mediile valorilor IQ la cele 2 grupe de vârstă incluse în studiu, la p<0,05 (Figura 1).

Figura 1. Valorile IQ la cele două grupe de vârstă (media, deviaţia standard. amplitudinea şi valorile extreme).

Dacă se corelează prin regresie valorile IQ la control cu vârsta la operaţie, se constată o relaţie invers proporţională, în sensul de valori IQ cu atât mai mici cu cât vârsta la operaţie este mai mare, corelaţie care, însă, nu este semnificativă statistic.
O corelaţie deosebit de interesantă şi pe care nu am găsit-o în literatura internaţională de specialitate este cea între valorile IQ postoperatorii şi hematocritul preoperator. Se observă o relaţie invers proporţională între aceste 2 valori, în sensul că valoarea IQ postoperatorie este cu atât mai mică cu cât valoarea hematocritului preoperator este mai mare. Această corelaţie este semnificativă statistic (p<0,05) (Figura 2).

Figura 2. Valorile IQ postoperatorii corelate cu hematocritul preoperator.

La analiza distribuţiei valorilor IQ la cele două grupe de vârstă se observă diferenţe între cele două grupe. În primul rând, la grupul 1, împrăştierea valorilor este mai mică spre deosebire de grupul 2, unde împrăştierea este mai mare (indicele Kurtosis – grupul 1 – 1,186, grupul 2 – 0,743). În ceea ce priveşte preponderenţa valorilor, aceasta este uşor diferită în sensul predominanţei valorilor superioare în grupul 1 şi a predominanţei valorilor inferioare în grupul 2 (indicele Skewness – grupul 1: -0,813, grupul 2: -0,637). Aceste histograme sunt în concordanţă cu studierea comparativă a valorilor medii ale coeficientului de inteligenţă la cele două grupe de vârstă (Figura 3, 4).

Figura 3. Distribuţia valorilor IQ la pacienţii operaţi sub 1 an.

Figura 4. Distribuţia valorilor IQ la pacienţii operaţi peste 1 an.

Un alt factor care influenţează dezvoltarea cognitivă a copiilor este mediul familial. În acest sens a fost studiat gradul de şcolarizare al părinţilor. Gradul de şcolarizare al părinţilor este împărţit astfel pe cele două grupe de vârstă: grupul 1 (operaţia sub 1 an): 7 – şcoală primară sau gimnaziu, 14 – liceu sau universitate, grupul 2 (operaţia peste 1 an): 16 – şcoală primară sau gimnaziu, 21 – liceu sau universitate.
La studierea comparativă la cele două grupe de vârstă a valorilor IQ corelată cu gradul de şcolarizare al părinţilor s-au obţinut următoarele rezultate:
– Grupul 1 – IQ 97,29±10,468 (şcoală primară sau gimnaziu), IQ 99,36±8,035 (liceu sau universitate) – diferenţă nesemnificativă statistic (Figura 5)

Figura 5. Valorile IQ ale pacienţilor sub 1 an (media, abaterea standard, amplitudinea şi cazurile extreme) corelate cu gradul de şcolarizare.

– Grupul 2 – IQ 89,88±8,709 (şcoală primară sau gimnaziu), IQ 96,05±8,783 (liceu sau universitate) – diferenţă semnificativă statistic (p<0,05) (Figura 6)

Figura 6. Valorile IQ ale pacienţilor peste 1 an (media, abaterea standard, amplitudinea şi cazurile extreme) corelate cu gradul de şcolarizare.

Dacă la grupul 2 de vârstă pacienţii se împart pe următoarele subgrupe de vârstă 1-3 ani, 3-7 ani, 7-12 ani, se obţin următoarele medii IQ:
– 1-3 ani – IQ – 90,43±8,492 (şcoală primară sau gim­naziu), IQ 95,92±8,196 (liceu sau universitate)
– 3-7 ani – IQ – 91,83±5,601 (şcoală primară sau gim­naziu), IQ 97,00±10,420 (liceu sau universitate)
– 7-12 ani – IQ – 84,67±14,048 (şcoală primară sau gimnaziu), IQ 90,00 (liceu sau universitate)
Diferenţele dintre valorile IQ sunt, şi în aceste subgrupe, evidente, dar nu sunt semnificative statistic, datorită numărului destul de mic de cazuri în fiecare subgrup (1-3 ani-19 pacienţi, 3-7 ani – 14 pacienţi, 7-12 ani – 4 pacienţi).
În evoluţia ulterioară a acestor pacienţi este importantă adresabilitatea, adică vârsta la care aceşti pacienţi se prezintă la operaţie. Corelaţia între vârsta la operaţie şi gradul de şcolarizare al părinţilor este semnificativă statistic (p<0,05). Media vârstei la operaţie a fost 41,09 ± 37,69 la pacienţii cu părinţi absolvenţi de şcoală primară sau gimnaziu şi 25,43 ± 21,92 la pacienţii cu părinţi absolvenţi de liceu sau universitate. Se observă astfel o adresabilitate mult mai bună la pacienţii cu părinţi cu liceu sau universitate.

DISCUŢII

Analiza rezultatelor acestui studiu este dificilă datorită numărului redus de studii în literatura internaţională în ceea ce priveşte dezvoltarea psihologică în general şi a dimensiunii cognitive în special la pacienţii cu TOF operaţi. Există studii care analizează evoluţia psihologică la vârstă adultă a pacienţilor cu TOF operaţi, însă fără a se face diferenţierea între cei cu corecţii, cei cu paleaţii sau cei cu corecţii care au suferit anterior paleaţii13,20-22. Există de asemenea studii în literatură care analizează dezvoltarea psihologică a pacienţilor cu TOF comparativ cu alţi pacienţi cu cardiopatii congenitale necianogene14,16,17. Toate aceste studii pornesc de la premisa că hipoxia cerebrală afectează dezvoltarea creierului15, şi implicit poate avea efecte negative asupra funcţionării acestuia, deci efecte negative asupra funcţiei cognitive. S-a găsit un singur studiu care să evidenţieze diferenţele de dezvoltare psihologică la pacienţii cu cardiopatii congenitale cianogene în funcţie de momentul operator18, cunoscându-se faptul că este avantajos din punctul de vedere al evoluţiei postoperatorii ca aceşti pacienţi să fie corectaţi cât mai devreme.
Diferenţele dintre mediile valorilor IQ între cele 2 grupe semnifică un nivel intelectual mai apropiat de limita superioară a nivelului mediu al inteligenţei pentru grupul 1, şi un nivel mai scăzut al inteligenţei apropiat de limita inferioară a nivelului intelectual mediu pentru grupul 2, dar ambele grupe situându-se în limitele normale ale nivelului intelectual, cu câteva valori extreme.
Corelaţia cea mai importantă care evidenţiază efectul nociv al hipoxiei cerebrale preoperatorii este relaţia invers proporţională între valorile IQ postoperatorii şi hematocritul preoperator. Hematocritul preoperator este cel mai bun indicator atât al duratei hipoxiei în general şi a hipoxiei cerebrale în special, cât şi a severităţii acesteia, având în vedere că organismul se adaptează la hipoxia cronică prin augmentarea eritropoezei, adică creşterea capacităţii de transport a oxigenului. Această corelaţie în special nu a fost găsită în literatura internaţională de specialitate.
Având în vedere că subiecţii incluşi în studiu sunt de vârstă preşcolară şi şcolară, dezvoltarea intelectuală este dependentă şi de stimularea intelectuală de care au beneficiat copii în cadrul familial sau în colectivităţile din care fac parte, inteligenţa fiind considerată o achiziţie permanentă, progresivă, de cunoştinţe. Astfel, s-a şi constatat o corelaţie semnificativă statistic între valorile IQ ale pacienţilor operaţi la vârsta de peste 1 an şi gradul de şcolarizare al părinţilor. La copii operaţi sub 1 an, această corelaţie nu s-a manifestat, având în vedere că pacienţii erau încă mici şi factorul parental nu a avut încă timp să influenţeze în mare măsură dezvoltarea cognitivă a acestora.

Limitele studiului

Cu toate că lotul studiat, din punct de vedere chirurgical, este foarte omogen, controlul s-a făcut la o distanţă relativ scurtă faţă de intervenţia chirurgicală în comparaţie cu alte studii din literatură. Lotul de control a fost mai mic cu 13 cazuri decât cel iniţial datorită unor pacienţi care nu s-au prezentat la control şi despre care nu avem date şi datorită unor pacienţi cu afecţiuni neurologice pre- sau postoperatorii, care nu au putut fi incluse la examinarea psihologică din motive uşor de înţeles. În studiile internaţionale, dezvoltarea psihologică în general, şi cognitivă în special, este făcută în general la distanţă, la pacienţii adulţi, studiindu-se astfel inclusiv capacităţile profesionale ale acestora şi gradul de integrare în societate. În studiul de faţă, evaluarea psihologică a fost făcută relativ precoce, pacienţii find în etapa de dezvoltare preşcolară sau şcolară, acest studiu având nevoie a fi continuat până la vârsta adultă pentru a putea trage concluzii exhaustive asupra dezvoltării intelectuale ale pacienţilor cu TOF operaţi.

CONCLUZII

Rezultatele obţinute ne îndreptăţesc a concluziona că o prelungire a perioadei de hipoxie cerebrală, prin amânarea corecţiei de Tetralogie Fallot, conduce la o deteriorare a funcţiilor cerebrale şi la o întârziere la nivelul achiziţiilor de cunoştinţe prin incapacitatea stimulării optime a centrilor nervoşi afectaţi de o insuficientă oxigenare, deteriorarea mentală fiind direct proporţională cu durata hipoxiei cerebrale şi cu severitatea acesteia. Dezvoltarea cognitivă a pacienţilor cu TOF este influenţată şi de mediul familial, respectiv gradul de şcolarizare al părinţilor. Studiul de faţă este primul studiu din ţara noastră care pune în evidenţă dezvoltarea cognitivă deficitară la bolnavii cu Tetralogie Fallot operaţi la vârste mai mari. Din acest motiv şi din altele, evidenţiate în literatură (exemplu: complicaţii aritmice), s-a încercat şi în ţara noastră scăderea progresivă a vârstei la care se practică corecţia chirurgicală a Tetralogiei Fallot. Comparativ cu 15-20 de ani în urmă, în etapa actuală, şi în România, o proporţie importantă de copii cu Tetralogie Fallot se corectează chirurgical la vârste de sub 1 an.

Bibliografie

1. Terai M, Niwa K, Nakazawa M, et al. Mortality from congenital cardiovascular malformations in Japan,1968 through 1997. Circ J 2002; 66:484–488.
2. Fuster V, McGoon DC, Kennedy MA, Ritter DG, Kirklin JW. Longterm evaluation (12–22 years) of open-heart surgery for tetralogy of Fallot. Am J Cardiol 1980; 46: 635–642.
3. Katz N, Blackstone EH, Kirklin JW, Pacifico AD, Bargeon LM. Late survival and symptoms after repair of Fallot. Circulation 1982; 65:403–410.
4. Lillehei CW, Varco RL, Cohen M, et al. The first open heart corrections of tetralogy of Fallot: A 26–31 years follow-up of 106 patients. Ann Surg 1986; 204: 490–502.
5. Kavey RE, Blackman MS, Sondheimer HM. Incidence and severity of chronic ventricular dysrhythmia after repair of tetralogy of Fallot. Am Heart J 1982; 103:342–350.
6. Niwa K, Hamada H, Nakazawa M, et al. Mortality and risk factors for late deaths in tetralogy of Fallot: The Japanese nationwide multicenter survey. Cardiol Young 2002; 12:453–460.
7. Marie PY, Marcon F, Brunotte F, et al. Right ventricular overload and induced sustained ventricular tachycardia in operatively ‘repaired’ tetralogy of Fallot. Am J Cardiol 1992; 69:785–789.
8. Garson A, Nihill MR, McNamara DG, Cooley DA. Status of the adult and adolescent after repair of tetralogy of Fallot. Circulation1979; 59: 1232–1240.
9. Garson A Jr, Randall DC, Gillette PC, et al. Prevention of sudden death after repair of tetralogy of Fallot: Treatment of ventricular arrhythmias. J Am Coll Cardiol 1985; 6:221–227.
10. Dean JW, Lab MJ. Arrhythmia in heart failure: Role of mechanically induced changes in electrophysiology. Lancet 1989; i: 1309–1312.
11. Kirklin JK, Kirklin JW, Blackstone EH, Milano A, Pacifico A. Effect of transannular patching on outcome after repair of tetralogy of Fallot. Ann Thorac Surg 1989; 48:783–791.
12. Rascanu R. Introducere in psihodiagnoza clinica. Editura Universitatii din Bucuresti 2004; 5:55–70.
13. Miatton M, De Wolf D, François K, Thiery E, Vingerhoets G. Intellectual, neuropsychological, and behavioral functioning in children with tetralogy of Fallot J Thorac Cardiovasc Surg 2007; 133:449–455
14. Hövels-Gürich H.H, Konrad K, Skorzenski D, et al. Long-Term Neurodevelopmental Outcome and Exercise Capacity After Corrective Surgery for Tetralogy of Fallot or Ventricular Septal Defect in Infancy Ann Thorac Surg 2006; 81:958–966
15. Nyakas C, Buwalda B, Luiten P.G.M. Hypoxia and brain development Progress in Neurobiology Vol. 49, pp. I to 51, 1996
16. Daliento L, Mazzotti E, Mongillo E, et al. Life expectancy and quality of life in adult patients with congenital heart disease. Ital Heart J 2002; 3:339–47.
17. Wray J, Sensky T. Congenital heart disease and cardiac surgery in childhood: effect on cognitive function and academic ability. Heart 2001; 85:687–91.
18. Oates RK, Simpson JM, Cartmill TB, et al. Intellectual function and age of repair in cyanotic congenital heart disease. Arch Dis Child 1995; 72:298–301.
19. Raven JC. Standard progressive matrices: sets A, B, C, D and E. London: HK Lewis, 1978
20. Meijboom F, Sraturati A, Deckers JW, et al. Cardiac status and health-related quality of life in the long-term after surgical repair of tetralogy of Fallot in infancy and childhood. J Cardiovasc Surg1994;110:883–91.
21. Aigueparse J, Marechal MC. Evaluation of the quality of life in adulthood of 158 patients surgically treated for tetralogy of Fallot. Arch Med Coeur Vaiss 1991; 84:685–90.
22. Shampaine EL, Nadelman L, Rosenthal A, et al. Longitudinal psychological assessment in tetralogy of Fallot. Pediatr Cardiol 1990; 10: 135–40.