Download PDF

V. Molfea1, C. Călin1,2, Andreea Călin1,2, Ioana Lupescu2,3, Claudia Folescu1, Carmen Ginghină1,2

Articol primit la data 27 noiembrie 2011. Articol acceptat la data 05 ianuarie 2012

1 Institutul de Urgenţă pentru Boli Cardiovasculare “Prof. Dr. C.C. Iliescu”
2 UMF Carol Davila Bucureşti
3 Institutul Clinic Fundeni

Dr. Vlad Molfea, Institutul de Urgenţă pentru Boli Cardiovasculare “Prof. Dr. C. C. Iliescu”, Şos. Fundeni 258, Sector 2, 022328, Bucureşti

Anevrismul este definit ca o dilatare localizată a unui vas cu >50% din diametrul normal al acestuia, incluzând toate cele 3 straturi ale peretelui vascular. Anevrismele de aortă sunt împărţite în anevrisme de aortă toracică, anevrisme toraco-abdominale şi anevrisme de aortă abdominală, cele din urmă fiind cele mai frecvente. Incidenţa anevrismelor de aortă toracică este de aproximativ 4,5-5,9 la 100 000 persoane-an. Dintre acestea, anevrismele de aortă toracică descendentă reprezintă aproximativ 40%. După anatomia lor anevrismele pot fi împărţite în fusiforme (dilatare uniformă pe o zonă lungă de aortă) şi saculare (dilatare localizată, de obicei pe o parte a aortei). Cele mai multe cazuri de anevrisme de aortă au etiologie degenerativă iar factorii de risc includ hipertensiunea arterială, vârsta, sexul masculin, fumatul şi boala pulmonară obstructivă cronică.
Prezentăm cazul unui pacient în vârstă de 76 de ani, mare fumător, hipertensiv (cu o tensiune arterială maximă documentată de 220 mmHg), cunoscut de un an cu un anevrism sacciform voluminos de aortă descendentă toracică, parţial trombozat (diametru maxim de 90/63 mm la evaluarea prin CT toracic în 2010) care se internează pentru reevaluare periodică.
Menţionăm că simptomatologia pacientului este reprezentată de dispnee la eforturi medii şi dureri toracice atipice pentru angină, simptomatologie care nu s-a modificat în ultimul an. Pacientul asociază boală arterială periferică stadiul II A Fontaine, un hemangiom hepatic, un chist renal stâng şi o hipertrofie benignă de prostată.
La internare pacientul prezintă o stare generală bu­nă, este normoponderal, nu prezintă sufluri cardiace, semne de stază pulmonară sau sistemică, tensiunea arterială este de 160/100 mmHg, egală la ambele mem­bre superioare iar AV=78/min, regulat. Biologic se evi­denţiază un sindrom inflamator (VSH=65 mm/h, fi­brinogen=432 mg/dl, anemie uşoară normocromă, nor­mocitară (Hb=12,8 g/dl) şi hipercolesterolemie (co­les­terol total=248 mg/dl).
Electrocardiograma a evidenţiat ritm sinusal, 75/mi­nut, BRD major şi modificări secundare de repolari­zare.
Radiografia toracică posteroanterioară a evidenţiat cord în limite normale, opacitate bine delimitată în aria de proiecţie a aortei toracice descendente sugerând o dilataţie anevrismală a acesteia (diametru de aproximativ 8 cm) şi ateromatoză aortică (Figura 2).

Figura 1. Electrocardiograma la internare-RS, 77/minut, ax QRS la  +60 grade, BRD major, modificări secundare de repolarizare

Figura 2. Radiografie toracică posteroanterior şi oblic anterior drept ce evi­denţiază aortă descendentă toracică dilatată- săgeţi.

Evaluarea ecocardiografică a evidenţiat cavităţi cardiace cu dimensiuni şi morfologie normale, disfuncţie diastolică de VS tip relaxare întârziată, modificări degenerative ale valvei aortice cu regurgitare uşoară şi o aortă ascendentă de 33 mm, o crosă de 30 mm, cu evidenţierea unei dilatări a aortei descendente toracice de maxim 64 mm – diametrul maxim măsurat din secţiune apicală modificată (Figura 3).

Figura 3. Ecocardiografie transtoracică, secţiune apicală modificată ce evi­den­ţiază spaţiul transsonic aparent adiacent AS de maxim 64 mm (aortă des­cendentă dilatată) (VS ventricul stâng, AS atriu stâng).

Ataşăm imaginile examinarii CT efectuate la decelarea afecţiunii în urmă cu un an, această investigaţie arătând extensia anevrismului de aortă toracică descendentă cu diametrul maxim de 90/63 mm, la examinarea cu substanţa de contrast evidenţiindu-se faptul ca anevrismul era parţial trombozat (Figura 4).

Figura 4. CT toracic nativ ce pune în evidenţă dilatarea aortei descendente (1). La examinarea cu substanţa de contrast se evidenţiază aspect de tromb parietal important (3) şi lumenul circulat (2).

Conform ghidului american de diagnostic şi tratament al pacienţilor cu afecţiuni ale aortei toracice publicat în 2010 pacienţii cu anevrisme degenerative sau traumatice de aortă descendentă toracică care depăşesc 5,5 cm, anevrisme saculare sau pseudoanevrisme, implantarea endovasculară de stent-grafturi ar trebui să fie ferm luată în considerare dacă este fezabilă. Cazul descris se încadrează în această categorie şi ar fi beneficiat de abordarea intervenţională, care însă nu este disponibilă în clinică în condiţiile absenţei protezelor endovasculare. Abordarea chirurgicală deschisă a fost considerată de către chirurgi ca având risc crescut, optându-se pentru terapia medicală de control optim al tensiunii arteriale şi al factorilor de risc cardiovascular, până la apariţia posibilităţii rezolvării intervenţionale.
Cazul prezentat evidenţiază utilitatea imagisticii multimodale seriate, pornindu-se de la o investigaţie ieftină, universal disponibilă, de complexitate redusă (radiografia cord-pulmon) care ridică suspiciunea de dilatare de aortă descendentă toracică, fără a o putea afirma cu certitudine şi fără a o putea descrie în detaliu, continuându-se cu ecografia cardiacă, investigaţie mai costisitoare, cu disponibilitate mai redusă şi cu complexitate mai mare care reafirmă suspiciunea anterior emisă şi exclude alte afectări cardiace semnificative şi încheind cu un examen computer-tomograf – explorare cu cost crescut, disponibilitate limitată şi complexitate mare, cu riscuri asociate (iradiere mai mare decât ra­dio­grafia, necesar de substanţă de contrast) care este ca­pa­bilă să afirme cu certitudine diagnosticul şi să descrie în detaliu modificările anatomice.

Conflict de interese: niciunul.

Bibliografie

1. American College of Cardiology Foundation, American Heart Association Task Force on Practice Guidelines- 2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients With Thoracic Aortic Disease J. Am. Coll. Cardiol. 2010;55;e27-e129;
2. El-Sayed H, Ramlawi B., The current status of endovascular repair of thoracic aortic aneurysms (TEVAR), Methodist Debakey Cardiovasc J. 2011 Jul;7(3):15-9.
3. Ahn SS, Feldtman RW, Hays FA., Thoracic aortic aneurysm repair using the right axillary approach, Vasc Surg. 2011 Oct;54(4):1201-4. Epub 2011 Jul 13.
4. Carmen Ginghină et. al. – Mic tratat de Cardiologie – Editura Academiei Române – 2010