Download PDF

Simona Caraiola1,2, C. Jurcuţ3, C. Tănăsescu1,2

Articol primit pe data de 10 octombrie 2011. Articol acceptat pe data de 27 octombrie 2011.

1 Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila”, Bucureşti
2 Clinica de Medicină Internă, Spitalul Clinic Colentina, Bucureşti
3 Spitalul Universitar de Urgenţă Militar Central “Dr. Carol Davila”, Bucureşti

Dr. Simona Caraiola, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila”, Clinica de Medicină Internă, Spitalul Clinic Colentina, Şoseaua Ştefan cel Mare, nr. 19-21, sector 2, Bucureşti, 020125, Romania. Tel./Fax: +40 212107326.
E-mail: scaraiola@yahoo.com

Rezumat: Pacienţii cu lupus eritematos sistemic prezintă un risc cardiovascular crescut, amplificat de prezenţa sindromului antifosfolipidic. Prezentăm cazul unei paciente cu boala lupică de mai mulţi ani care asociază SAFL secundar şi care a prezentat pe parcursul evoluţiei bolii un spectru larg de manifestări clinice la nivel vascular: episoade trombotice arteriale şi venoase şi leziuni vasculare aterosclerotice. Cazul ilustrează utilitatea evaluării anticorpilor antifosfolipidici, inclusiv a celor “non-diagnostici” la pacienţii cu evenimente trombotice arteriale şi venoase, chiar în prezenţa factorilor de risc cardiovascular tradiţionali.
Cuvinte cheie: lupus eritematos sistemic, tromboză, factori de risc

Abstract: Previous studies reported an increased cardiovascular risk in patients with systemic lupus erythematosus, especially in the presence of the secondary antiphospholipid syndrome. We present a case-report of a woman with systemic lupus erythematosus associating secondary antiphospholipid syndrome with a large spectrum of vascular disease during her history: arterial and venous thrombotic events and atherosclerotic vascular lesions. This case emphasized the importance of the assessment of antiphospholipid antibodies, including those considered as being “non-diagnostic” antibodies, in patients associating arterial and venous thrombotic events, even in the presence of traditional cardiovascular risk factors.
Keywords: systemic lupus erythematosus, thrombotic events, cardiovascular risk factors

Prezentăm cazul unei paciente în vârstă de 58 de ani, nefumătoare, fără antecedente heredo-colaterale sem­nificative, care se internează în clinică pentru re­eva­l­uare clinico-biologică.
Din antecedentele personale patologice reţinem că pa­cienta a fost diagnosticată în 1978 (la vârsta de 25 de ani) cu lupus eritematos sistemic (LES) având afectare articulară (artrite simetrice neerozive), cutanată (fotosensibilitate, rash malar) şi serologie pozitivă (anticorpi antinucleari – ANA pozitivi). Pe parcursul evoluţiei bolii, pacienta a urmat inconstant terapie cortizonică în diverse doze (niciodată puls-terapie cu metilprednisolon), antiinflamatoare nonsteroidiene şi antimalarice de sinteză. Aparent, boala de fond a intrat în remisiune, deo­arece pacienta a avut doar ocazional episoade de artrită remise sub corticoterapie în doză mică şi nu a avut niciodată manifestări severe ale LES (neurologice, renale, cardiace).
Asociază din anul 2002 sindrom antifosfolipidic (SAFL) secundar, diagnostic susţinut prin istoricul de evenimente trombotice (accident vascular cerebral ische­mic în anul 2002, precedat înainte cu 8 luni de trom­boză venoasă profundă – tromboză vena femurală dreap­tă), şi două determinari pozitive de lupus anticoagulant (LA) şi anticorpi anticardiolipină la interval de 6 săptămâni (conform criteriilor Sapporo de clasificare a SAFL aflate în vigoare la momentul diagnosticului); anamneza sistematică relevă existenţa antecedentelor obstetricale (istoricul de sarcină cu moarte fetală în luna a 4-a). Pacienta a urmat o perioadă tratament anticoagulant oral, dar l-a întrerupt din proprie iniţiativa (motivând că este dificilă monitorizarea periodic a INR). În acest context, repetă un nou episod de tromboză venoasă profundă în acelaşi teritoriu (venă femurală dreaptă) în anul 2008, moment în care se internează pentru prima dată în clinica noastră.
Tot din antecedentele patologice ale pacientei se re­marcă diagnosticul de hipertensiune arterială (cu o TAS maximă de 160 mmHg), precum şi cel de dislipi­de­mie mixtă şi de toleranţă alterată la glucoză. De ase­me­nea trebuie menţionată asocierea tiroiditei autoimune (ATPO în titru de 17x valorile normale) cu hipotiroidie secundară. Terapia ambulatorie a pacientei este re­pre­zentată de: inhibitor al enzimei de conversie a angio­tensinei (perindopril, 5 mg/zi), statină (rosuvastatină, 10 mg/zi), antiagregant plachetar (aspirină, 75 mg/zi), antimalarice de sinteză (hidroxicloroquină, 400 mg/zi) şi substituţie hormonală tiroidiană.
Din iulie-august 2010, pacienta afirmă prezenţa simp­to­matologiei sugestive pentru claudicaţie intermitentă bilaterală la 50 de metri. Evaluarea ultrasonografică arterială efectuată în august 2010 a decelat modificări importante de ateroscleroză la nivelul arterelor femurale, mai ales pe partea dreaptă (fără elemente sugestive pentru prezenţa trombozei), motiv pentru care s-a suplimentat medicaţia cu pentoxifilină. Aparent, simptomatologia s-a accentuat treptat până în ianuarie 2011, când pacienta a observat cianoză la nivelul degetelor I-III picior drept cu tegumente reci cu durere intensă la acest nivel. Consultul de chirurgie cardiovasculară coroborat cu arteriografia au condus la efectuarea unui by-pass aorto-femural drept; simptomatologia s-a remis, iar din acel moment pacienta urmează constant terapie anticoagulantă orală (cu valori controlate ale INR).
La actuala internare (septembrie 2011), examenul cli­nic este în limite normale, cu excepţia unei diferen­ţe între circumferinţa coapsei drepte/stângi de 2,5 cm, re­marcată şi la examinările anterioare şi datorată sin­dro­mului post-trombotic. Biologic se remarcă discretă anemie normocromă normocitară cu test Coombs ne­ga­tiv (hemoglobină de 11,3 grame/dl), sindrom infla­ma­tor (VSH=35 mm/oră, proteină C-reactivă=6 cu va­lo­ri normale <5 mg/L, fibrinogen=400 mg/dl), INR=3, frac­ţiunile C3, C4 ale complementului în limite normale; ANA pozitivi, ac anti-ADNdc și anticorpii anti-Sm ne­gativi, anticorpii anti-Ro slab pozitivi; LA intens po­zi­tiv. De asemenea, la screening-ul pentru alţi anticorpi anti­fosfolipidici, se remarcă pozitivitatea şi titrul crescut pentru mai mulţi dintre aceştia (Tabelul 1).

Tabelul 1. Rezultatele testelor pentru anticorpii antifosfolipidici

Discuţii

Boala lupică, similar altor boli reumatismale inflamatorii1, este asociată cu un risc crescut pentru boala cardio­vasculară2. Factorii de risc cardiovascular tradiţionali, statusul inflamator cronic şi tratamentele specifice (în special tratamentul cu glucocorticoizi) pot fi consideraţi ca fiind principalii modulatori ai acestui risc crescut. Pacienta prezentată prezintă un istoric lung de boală lupică, chiar dacă puţin activă şi fără manifestări severe de organ, dar şi factori de risc cardiovascular tra­diţionali, care ar putea explica apariţia leziunilor atero­sclerotice şi a evenimentelor cardiovasculare în te­ritoriul arterial.
Pacienţii cu SAFL pot prezenta manifestări trombotice în teritoriul venos sau arterial, acestea reprezentând unul dintre criteriile clinice de diagnostic (Tabelul 2). Astfel, evenimentele cardiovasculare arteriale evidenţiate la aceşti pacienţi (infarct de miocard, accident vascular cerebral, ocluzia arterială periferică acută) au fost legate în special, dacă nu exclusiv, de riscul trombotic existent la aceşti pacienţi, boala putând fi încadrată şi în grupul trombofiliilor. Totuşi, în ultimii ani se discută din ce în ce mai mult despre riscul de leziuni vasculare aterosclerotice la pacienţii cu SAFL3,4. De asemenea, au fost descrise o serie de modificări vasculare subclinice atât la nivel structural (creşterea valorilor indicelui intima-media la nivel arterial5) cât şi la nivel funcţional (disfuncţie endotelială6,7, creşterea rigidităţii vasculare8). Mecanisme patogenice au fost sugerate în acest sens, în special modularea captarii LDL la nivelul peretelui vascular9. Distincţia dintre cele două mecanisme de producere a unui eveniment cardiovascular în teritoriul arterial este importantă (chiar dacă dificilă în practica clinică, pacienţii necesitând explorare angiografică) pentru că poate aduce informaţii utile tratamentului: tratament anticoagulant în cazul etiologiei pur “trombotice” şi tratament antiagregant de obicei asociat tratamentului anticoagulant în cazul etiologiei “aterotrombotice”. Stratificarea riscului şi controlul factorilor de risc cardiovascular tradiţionali este esenţială în ambele cazuri şi ar trebui făcută conform recomandărilor naţionale sau internaţionale existente. în cazul în care pacienţii cu SAFL asociază episoade de tromboză venoasa profundă, tratamentul anticoagulant pe termen lung este obligatoriu. Unii autori sugerează un INR ţintă diferit pentru pacienţii cu istoric de tromboze arteriale comparativ cu cei cu istoric de tromboze în te­ritoriul venos. Trebuie reţinut faptul că, la pacienţii care asociază episoade trombotice în teritoriul arterial şi cel venos, evaluarea sistematică a existenţei anticorpilor antifosfolipidici diagnostici şi repetarea lor conform recomandărilor este esenţială diagnosticului de SAFL.

Tabelul 2. Criteriile de clasificare a SAFL revizuite – Sydney 2006 (adaptat după Miyakis S et al14)

De asemenea, trebuie menţionat faptul că, alături de anticorpii antifosfolipidici diagnostici (Tabelul 2), au fost descrişi o serie de alţi anticorpi antifosfolipidici (vezi Tabelul 1). Pacienta prezentată a avut niveluri foarte crescute ale anticorpilor anti-fosfatidiletanolamină, existând studii care au corelat prezenţa acestora cu manifestările clinice ale SAFL10. Anticorpii anti-fos­fatidiletanolamină au fost descrişi cu o frecvenţă de 18% la pacienţii cu evenimente trombotice de etiologie neprecizată11, sugerându-se importanţa dozării lor la acest grup de pacienţi. De asemenea, aceşti anticorpi au fost asociaţi cu un risc crescut de tromboze venoase12. În ce măsură evaluarea acestora la pacienţii cu SAFL este importantă pentru rafinarea riscului trombotic sau pentru adaptarea conduitei terapeutice rămâne un su­biect în studiu. Totuşi, la pacienţii la care se suspectează prezenţa SAFL, dar nu sunt întrunite criteriile de diag­nostic de laborator (SAFL “seronegativ”), ar putea fi utilă evaluarea altor anticorpi antifosfolipidici, “non-diag­nostici”, cum ar fi anticorpii anti-fosfatidiletanolamină13.
În concluzie, am prezentat cazul unei paciente cu boală lupică şi SAFL care a prezentat pe parcursul evoluţiei bolii un spectru larg de manifestări clinice la nivel vascular: episoade trombotice arteriale şi venoase şi leziuni aterosclerotice. Cazul ilustrează utilitatea evaluării anticorpilor antifosfolipidici, chiar a celor “non-diagnostici” la pacienţii cu evenimente trombotice arteriale şi venoase. De asemenea, trebuie reţinut faptul că pacienţii cu SAFL au un risc crescut de dezvoltare a modificărilor aterosclerotice cu apariţia simptomelor specifice fiecărui teritoriu vascular.

Funding: This work was supported by CNCSIS-UEFISCSU, project number PNII – IDEI 2008 code ID_906 (contract 1227/2009).

Bibliografie

1. Tanasescu C, Jurcut C, Jurcut R, Ginghina C. Vascular disease in rheumatoid arthritis: from subclinical lesions to cardiovascular risk. Eur J Intern Med 2009;20:348-354.
2. Elliott JR, Manzi S. Cardiovascular risk assessment and treatment in systemic lupus erythematosus. Best Pract Res Clin Rheumatol 2009;23:481-494.
3. Nicolo D, Monestier M. Antiphospholipid antibodies and atherosclerosis. Clinical Immunology 2004;12:183-189.
4. Sherer Y, Shoenfeld Y. Antiphospholipid antibodies: are they pro-atherogenic or an epiphenomenon of atherosclerosis? Immunobiol 2003;207:13-16.
5. Medina G, Casaos D, Jara LJ, et al. Increased carotid artery intima-media thickness may be associated with stroke in primary antiphospholipid syndrome. Ann Rheum Dis 2003;62:607-610.
6. Tănăsescu C, Jurcut C, Caraiola S, et al. Endothelial dysfunction in inflammatory rheumatic diseases. Rom J Intern Med 2009;47:103-108.
7. Der H, Kerekes G, Veres K, et al. Impaired endothelial function and increased carotid intima-media thickness in association with elevated von Willebrand antigen level in primary antiphospholipid syndrome. Lupus 2007;16:497-503.
8. Soltesz P, Der H, Veres K, et al. Immunological features of primary anti-phospholipid syndrome in connection with endothelial dysfunction, Rheumatology 2008;47:1628-1634.
9. Belizna CC, Richard V, Thuillez C, et al. Insight into atherosclerosis therapy in antiphospholipid syndrome. Autoimmunity Reviews 2007;7:46-51.
10. Sanmarco M. Clinical significance of antiphosphatidilethanolamine antibodies in the so-called “seronegative antiphospholipid syndrome”. Autoimmunity Review 2009;9:90-92.
11. Sanmarco M, Alessi MC, Harle JR, et al. Antibodies to phosphatidilethanolamine as the only antiphospholipid antibodies found in patients with unexplained thromboses. Thromb Haemost 2001;85:800-805.
12. Sanmarco M, Gayet S, Alessi MC, et al. Antiphosphatidilethanolamine antibodies are associated with an increased odds ratio for thrombosis. A multicenter study with the participation of the European Forum on antiphospholipid antibodies. Thromb Haemost 2007;97:949-954.
13. Berard M, Chantome R, Marcelli A, Boffa MC. Antiphosphatidylethanolamine antibodies as the only antiphospholipid antibodies. I. Association with thrombosis and vascular cutaneous diseases. J Rheumatol 1996;23:1369-1374.
14. Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T, et al. International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome. J Thromb Haemost 2006;4:295–306.