Download PDF

Măsurarea inelului aortic la pacienţii cu stenoză aortică candidaţi la TAVI

Elegantul studiu al echipei conduse de Ehud Schwammenthal, Israel, recent publicat în JACC, readuce în prim plan problema măsurării inelului aortic, parametru esenţial pentru cardiologii intervenţionişti în cadrul procedurii de implantare percutană de valvă aorti­că (TAVI). Acurateţea raportării dimensiunii şi formei ine­lului aortic de către imagist poate preîntâmpina com­plicaţii procedurale precum dislocarea deviceului, leakurile perivalvulare sau ruptura inelului.
Scopul studiul a fost investigarea proprietăţilor mecanice şi dinamicii deformării inelului aortic in vivo la pacienţii cu stenoză aortică şi evaluarea impactului clinic asupra TAVI.
În studiu au fost incluşi 35 de pacienţi cu stenoză aortică şi 11 subiecţi normali, care au fost scanaţi cu un scanner CT cu 256 de sclice-uri, cu ghidare ECG retrospectivă. La momente seriate ale ciclului cardiac (atât în sistolă, cât şi în diastolă) au fost măsuraţi mai mulţi parametri, indexaţi la suprafaţa corporală: diametrul minim şi maxim al inelului aortic, perimetrul şi aria inelului aortic. A fost calculat un indice de elipticitate, ca raportul dintre diametrul maxim şi cel minim şi, în plus, a fost calculat modulul elastic Young (raportul dintre forţa care acţionează asupra inelului şi gradul de deformare al acestuia), ca măsură a elasticitaţii inelului aortic. Perimetrul inelului aortic a fost singurul parametru care nu a variat semnificativ de-a lungul ciclului cardiac, spre deosebire de diametrul minim, arie şi indicele de elipticitate, în condiţiile unei bune reproductibilităţi interobservator a măsurătorilor. Variaţia perimetrului inelului aortic a fost neglijabilă la pacienţii cu valve aortice calcificate, datorită rigidităţii crescute la acest nivel faţă de subiecţii normali (demonstrată prin calcularea modulului Young).
Concluzia autorilor a fost că perimetrul pare cel mai potrivit parametru de măsurare al inelului aortic, pentru că nu este afectat de dinamica acestuia în ciclul cardiac. Datorită interdependenţei valvulare mitro-aortice, inelul aortic variază de la o formă eliptică în diastolă la una circulară în sistolă.
Măsurarea inelului aortic într-o singură dimensiune (diametrul antero-posterior măsurat prin ecocardiografie 2D, care este echivalentul diametrului minim al elipsei) nu este suficientă pentru a caracteriza o structură tridimensională complexă.
Hamdan A, Guetta V, Konen E, Goitein O, Segev A, Raanani E, Spiegelstein D, Hay I, Di Segni E, Eldar M, Schwammenthal E. Deformation dynamics and mechanical properties of the aortic annulus by 4-dimensional computed tomography insights into the functional anatomy of the aortic valve complex and implications for transcatheter aortic valve therapy. J Am Coll Cardiol. 2012 Jan 10;59(2):119-27. (MA)

Evenimentele aortice acute în cadrul Sindromului Marfan

Sindromul Marfan reprezintă o afecţiune genetică care se asociază cu o speranţă de viaţă scăzută datorită riscului de disecţie sau ruptură de aortă. Managementul optim al pacienţilor cu Sindrom Marfan, inclusiv momentul intervenţiei chirurgicale rămâne un element discutabil datorită faptului că nu există dovezi în ceea ce priveşte factorii de risc pentru evenimente acute la nivelul aortei asociaţi cu această afecţiune. Deşi în litaratură există valori limită pentru dimensiunile aortei ascendente sau ale aortei la nivelul sinusurilor Valsalva ce ar impune intervenţia chirurgicală, aceste valori nu pot fi adoptate şi în cadrul Sindromului Marfan deoarece riscul de disecţie variază în funcţie de alte valori ale diametrelor în cazul acestor pacienţi.
Au fost urmăriţi 732 de pacienţi care îndeplineau criteriile internaţionale pentru sindrom Marfan pe o perioadă de 6 ani, analizându-se dimensiunile aortei prin măsurători ecocardiografice o dată la 2 ani. Studiul a fost unul de tip observaţional, retrospectiv. Pacienţii primeau tratament beta-blocant, iar indicaţia de intervenţie chirurgicală profilactică s-a stabilit la valori ale aortei ascendente de 50 mm. În timpul perioadei de urmărire s-au înregistrat 5 cazuri de deces şi două cazuri de disecţie, cu o rată a evenimentelor (deces/disecţie) de 0,17%/an. Riscul creşte o dată cu creşterea diametrului aortei măsurat ecocardiografic: de la 0,09%/an când diamentrul aortei este mai mic de 40 mm, la 0,3% /an când diamentrul aortei este între 45 şi 49 mm şi 1,33%/an când diamentrul aortei este mai mare de 50 mm. Aşadar riscul creşte de 4 ori la valori ale diamentrului aortei ascendente mai mari de 50 mm. Riscul anual pentru evenimente acute este sub 0,05% la un dia­mentru al aortei ascendente mai mic de 50 mm (după excluderea din lot a un pacient nou-născut, a unei paciente care în ciuda recomandărilor a avut o sarcină şi a unui pacient cu infarct miocardic în antecedente).
Aşadar riscul de moarte subită sau disecţie de aortă este redus în cazul pacienţilor cu sindrom Marfan şi diamentrul aortei ascendente între 45 şi 49 mm, dimensiunea de 50 mm fiind în aceste condiţii o valoare limită acceptabilă pentru indicaţie de intervenţie chirurgicală profilactică.
Concluzionând, rata evenimentelor acute aortice (di­­secţie/deces) este scăzută în cazul pacienţilor cu sin­drom Marfan diagnosticat conform criteriilor inter­na­ţio­nale la care sunt respectate următoarele reguli: tra­ta­ment beta-blocant, consilierea adecvată în ceea ce pri­veşte sportul şi activitatea fizică, măsurarea ecocar­dio­grafică periodică a dimensiunilor aortei şi indicaţie de intervenţie chirurgicală la o valoare limită a dimen­siu­nilor aortei ascendente de 50 mm.
Jondeau G., Detaint D., Tubach F., Arnoult F., Milleron O – Aortic Event Rate in the Marfan Population- A Cohort Study, Circulation 2012 (MMG)

Folosirea testelor de stress în ghidarea aplicării prevenţiei primare a bolii coronariene la pacienţii cu risc intermediar. O analiză a cost-eficienţei.

Terapia hipolipemiantă şi folosirea aspirinei s-au dovedit eficiente în profilaxia primară a bolii coronariene (BCI) la pacienţii cu risc înalt în timp ce costul şi potenţialele efecte adverse au temperat entuziasmul profilaxiei primare la pacienţii cu risc scăzut. Este mai puţin clară abordarea pacienţilor cu risc intermediar (10% până la 20% risc de BCI la 10 ani), deşi acest grup reprezintă masa cea mai mare a populaţiei recomandate pentru prevenţie primară cu hipolipemiante şi aspirină în lumina ghidurilor actuale. Având în vedere costul în scădere al statinelor, este posibil ca prevenţia primară aplicată la toată populaţia cu risc intermediar să fie cost eficientă. Pe de altă parte, testele de stress non-invazive pot îmbunătăţi stratificarea riscului la pacienţii cu risc intermediar iar un test pozitiv poate identifica acei pacienţi care necesită intervenţii de modificare a factorilor de risc mai agresivi.
Pornind de la aceste premize, un articol publicat recent în Circulation şi-a propus să evalueze dacă stratificarea suplimentară a riscului prin teste de stress non-invazive la pacienţii cu risc intermediar poate fi mai eficientă sau mai puţin costisitoare decât alte abordări de prevenţie primară.
Astfel, autorii au folosit un model de BCI în populaţia adultă a Statelor Unite, bazat pe computer, capabil să prezică incidenţa, prevalenţa, mortalitatea şi costul asistenţei medicale la persoanele între 35 şi 84 de ani. Populaţia a constat în bărbaţi peste 45 de ani în 2011 şi femei peste 55 de ani în 2011, cu risc intermediar de a dezvolta BCI în 10 ani, ducând la înrolarea a 22.5 milioane de persoane care îndeplineau criteriile menţionate. Pacienţii vor fi urmăriţi până în 2040. In acestă populaţie au fost comparate 3 strategii de prevenţie primară, (1) o strategie de administrare a tratamentului cu statină la toţi şi aspirină doar la bărbaţi, fără teste de stress în prealabil, (2) o strategie de testare-tratament în care medicaţia a fost ghidată de teste de stress non-invazive – test ECG singur, test ECG asociat cu scintigrafie miocardică şi ecocardiografie de stress singură şi (3) o strategie bazată pe recomandările ATP III în care toţi pacienţii care aveau LDL-colesteorol > 130 mg/dL au primit terapie cu statină.
Analiza statistică efectuată a presupus multiple modele de asumpţie care au dus la estimarea costurilor asociate îngrijirii medicale şi evenimentelor cardiovasculare din 2011 până în 2040.
Rezultatele au arătat că strategia de a realiza prevenţie primară cu statină şi aspirină la toate persoanele cu risc intermediar a fost cea mai eficientă în prevenirea evenimentelor cardiovasculare cât şi cea mai ieftină strategie. Simulările realizate au demonstrat că şi la aproape 100% aderenţă, nici abordarea testare – tratament nici abordarea bazată pe recomandările ATP III nu ar putea să prevină BCI şi să reducă costurile medicale la fel de eficient la pacienţii cu risc intermediar în comparaţie cu strategia de tratare a tuturor celor cu risc intermediar. Deşi această din urmă strategie duce la iniţierea terapiei cu statină şi aspirină la mai mulţi pacienţi, este mai ieftină decât celelalte strategii pentru că reduce incidenţa BCI cu > 1 million de cazuri pe o perioadă de 30 de ani în comparaţie cu strategia ATP III, care a fost a doua ca strategie ca eficienţă.
Deşi testul de stress ECG a fost mai eficient, mai ieftin şi probabil mai uşor de implementat decât celelalte strategii testare-tratament, totuşi a fost mai ieftin decât strategia de a trata toţi pacienţii cu risc intermediar doar dacă statina utilizată a costat mai mult de 3.16 dolari per comprimat sau dacă testul efectuat a crescut aderenţa la tratament de la <22% la >75%. Însă, dacă testul de stress ECG ar fi efectuat doar la persoanele care nu sunt iniţial aderente la terapia de prevenţie, atunci o astfel de abordare testează – tratează ar fi eficientă din punct de vedere al costului dacă ar creşte aderenţa la 5% şi ar duce la reducerea costurilor medicale dacă aderenţa ar creşte la 13%.
În concluzie, utilizarea de rutină a testelor de stress non-invazive pentru a ghida terapia de prevenţie primară nu este cost eficientă decât dacă duce la o creştere semnificativă a aderenţei la terapie.
B. Galper et al. Using Stress Testing to Guide Primary Prevention of Coronary Heart Disease Among Intermediate-Risk Patients: A Cost-Effectiveness Analysis. Circulation. 2012; 125:260-270.(AD)

Exerciţiul fizic controlat versus tratamentul intervenţional primar pentru claudicaţie în boala arterială periferică aorto-iliacă

Claudicaţia reprezintă cel mai frecvent simptom al bolii arteriale periferice, care limitează activitatea fizică şi determină un stil de viaţă sedentar, determinând scăderea calităţii vieţii pacienţilor. Trialuri clinice randomizate au demonstrat eficacitatea tratamentului farmacologic cu cilostazol, exerciţiului fizic controlat (cură de mers) sau revascularizării intervenţionale atât în ceea ce priveşte îmbunătăţirea perimetrului de mers cât şi a calităţii vieţii pacienţilor.
Deşi recomandările actuale de ghid precizează că toate cele trei modalităţi terapeutice sunt eficiente, beneficiul relativ al fiecăreia nu este precizat. Există studii în literatură care compară tratamentul intervenţional cu exerciţiul fizic dar acestea nu au inclus un subgrup de pacienţi doar cu tratament medicamentos şi au cuprins atât pacienţi cu boală aorto-iliacă cât şi cu afectare femuro-poplitee. Aceste studii au demonstrat eficacitate aproximativ egală a metodelor de tratament sau o superioritate a efortului fizic controlat. Ar fi de menţionat aici importanţa includerii în loturi şi a pacienţilor cu boală femuro-poplitee care având o masă musculară mai mică deservită de vasul afectat ar putea beneficia mai mult în urma tratamentului prin mers pe jos controlat dar ar putea beneficia mai puţin de tratamentul intervenţional.
Studiul prezentat este un studiu randomizat care compară beneficiile tratamentului medical cu exerciţiu fizic controlat şi tratamentul intervenţional urmărind în special îmbunătăţirea timpului de mers în cadrul unui test de efort conform protocolului Gardner la 6 luni comparativ cu evaluarea iniţială. În cazul pacienţilor trataţi doar medicamentos s-a înregistrată o imbunăţire cu 1,2+/-2,6 minute, pentru cei cu efort fizic o îmbunătăţire cu 5,8+/-4,6 minute iar pentru cei cu tratament intervenţional cu 3,7+/-4,9 minute. Aşadar comparativ pacienţii din lotul cu exerciţiu fizic controlat au avut o îmbunătăţire a timpului de mers cu 4,6 minute mai mare decât a celor trataţi doar medicamentos (p<0,001) iar cei din lotul tratat intervenţio­nal au avut o îmbunătăţire cu 2,5 minute faţă de cei trataţi doar me­di­camentos (p-0,022). O comparaţie directă între lotul cu efort fizic controlat şi cei trataţi interven­t­ional a arătat o îmbunătăţire cu 2,1 minute a timpului de mers (p-0,04). S-a apreciat de asemenea mo­di­ficarea în pe­rimetrul de mers în viaţa de zi cu zi pe baza măsurătorilor unui podometru 7 zile consecutiv (a crescut mai mult în cazul grupului cu revasculariza­re intervenţională faţă de celelalte două grupuri dar fără semnificaţie statistică) şi calitatea vieţii pacienţi­lor printr-un chestio­nar specific (demonstrându-se re­zulate mai bune cu tratamentul prin revascularizare inter­ven­ţio­na­lă şi terapia prin mers faţă de tratamentul me­di­ca­men­tos).
Concluzionând tratamentul prin efort fizic controlat are rezultate superioare în ceea ce priveşte îmbunătăţirea timpului de mers faţă de terapia de revascularizare în cazul bolii periferice aorto-iliace. Ar fi de menţionat diferenţele care există între îmbunătăţirea timpului de mers şi rezultatele chestionarului de calitate a vieţii, care aşează terapia de revascularizare pe primul loc, fiind necesare studii ulterioare în acest sens.
Murphy T., Cutlip D., Regensteiner J, Mohler E., Su­pervised Exercise Versus Primary Stenting for Claudi­ca­tion Resulting From Aortoiliac Peripheral Artery Di­sease Six-Month Outcomes From the Claudication: Exe­r­cise Versus Endoluminal Revascularization (CLEVER) Stu­dy, Circulation 2012 (MMG)

Nivelurile serice ale potasiului şi mortalitatea în infarctul miocardic acut

Homeostazia potasiului este critică în prevenirea evenimentelor adverse la pacienţii cu boală cardiovasculară. Ghidurile actuale recomandă menţinerea nivelului potasiului seric între 4,0 şi 5,0 mEq/L la pacienţii cu infarct miocardic acut (IMA) însă acestea îşi bazează indicaţia pe studii mici, efectuate în perioada anterioară administrării de rutină a beta-blocantelor şi utilizării terapiei de reperfuzie. Mai mult, aceste studii au demonstrat o asociere între nivelurile scăzute de potasiu, de obicei sub 3,5 mEq/L şi riscul de fibrilaţie ventriculară la pacienţii cu IMA fără a studia şi impactul asupra mortalităţii. În acest context, un studiu publicat la începutul anului în Journal of the American Medical Association aduce date noi cu privire la relaţia între nivelul potasiului seric şi mortalitatea intraspitalicească la pacienţii cu IMA în era beta-blocantelor şi a terapiei de reperfuzie.
Studiul a fost efectuat într-o manieră retrospectivă utilizând baza de date Cerner Health Facts care a inclus 38 689 pacienţi cu IMA confirmat prin prezenţa biomarkerilor cardiaci, internaţi în 67 de spitale din Statele Unite între ianuarie 2000 şi decembrie 2008. Toţi pacienţii incluşi au avut dozări ale potasiului pe parcursul internării, cu o medie de 5,9 determinări per pacient iar parametrul analizat în studiu a fost nivelul mediu al potasiului seric post-internare. S-a urmărit în principal mortalitatea intraspitalicească şi secundar apariţia fibrilaţiei sau flutter-ului ventricular sau a stopului cardiac pe parcursul spitalizării.
În ceea ce priveşte relaţia între mortalitatea intraspitalicească şi nivelul mediu al potasiului post-internare, s-a observat că aceasta descrie o curbă în formă de U. Astfel, raportând la grupul de referinţă (nivel de potasiu 3,5-4,0 mEq/L, rata mortalităţii 4,8%; CI, 4,4-5.2%), mortalitatea a fost comparabilă pentru pacienţii cu potasiu mediu post-internare de 4,0-4,5 mEq/L (5.0%; 95% CI, 4,7%-5,3%). Mortalitatea a fost însă de 2 ori mai mare pentru un potasiu de 4,5-5,0 mEq/L (10.0%; 95% CI, 9,1%-10,9%) şi a fost şi mai mare la niveluri peste 5,0 mEq/L ale potasiului seric. În mod similar, rata mortalităţii a fost mai mare la pacienţii cu media nivelurilor potasiului seric sub 3,5 mEq/L. Această curbă în formă de U a rămas aproape neschimbată după ajustarea pentru covariabile şi a fost similară între pacienţii care au primit suplimente de potasiu şi cei care nu au primit. Curba relaţiei între potasiul seric dozat la internare şi mortalitatea intraspitalicească a păstrat forma de U însă mai puţin pronunţată faţă de nivelul mediu al potasiului post-internare.
În contrast cu ratele de mortalitate, pentru care intervalul nivelului mediu de potasiu optimal a fost îngust, ratele de apariţie a fibrilaţiei atriale sau a stopului cardiac au fost mai mari doar pentru extremele valorilor potasiului seric (<3 mEq/l şi ≥5 mEq/L), pentru intervalul 3,0-5,0 mEq/L ratele fiind relativ asemănătoare. Pentru nivelul potasiului dozat la internare, în comparaţie cu grupul de referinţă de 3,5-4,0 mEq/L, ra­tele de aparitie a fibrilaţiei atriale sau stopului cardiac au crescut doar pentru valori sub 3,5 mEq/L nu şi pentru hiperpotasemie.
Rezultatele prezentate trebuie interpretate în contextul posibilelor limite ale studiului retrospectiv observaţional, în care relaţia cauzală între nivelul de potasiu şi mortalitate nu poate fi probată mai ales pentru extremele spectrului de valori ale potasiului (<3,0 şi ≥5,5 mEq/L) în care numărul de evenimente înregistrate a fost mai mic.
În concluzie, studiul prezentat nu susţine recomandarea ghidurilor actuale de a menţine potasiul seric între 4,0 şi 5,0 mEq/L la pacienţii cu IMA mai ales în condiţiile în care recomandarea se bazează pe studii mici efectuate în era pre-reperfuzie şi pre-beta blocant. Autorii sugerează că intervalul optimal al potasiului seric la pacienţii cu IMA ar putea fi de fapt între 3,5 şi 4,5 mEq/L şi că valori mai mari peste 4,5 mEq/L sunt asociate cu creşterea mortalităţii necesitând, în consecinţă, a fi evitate.
Goyal A et al. Serum Potassium Levels and Mortality in Acute Myocardial Infarction. JAMA 2012;307(2): 157-164 (AD)

Presiunea pulmonară şi decesul în insuficienţa cardiacă

Hipertensiunea pulmonară continuă să fie un subiect de interes. Dovadă este un articol publicat în ianuarie 2012 de către Bursi F. et al în “Journal of the American College of Cardiology”. Autorii abordează o temă mult discutată, dar care continuă să ridice controverse: hipertensiunea pulmonară în insuficienţa cardiacă. Având drept scop analiza prevalenţei şi valorii prognostice a hipertensiunii pulmonare, presiunea sistolică din arte­ra­pulmonară (PAPS), a fost determinată ecografic, pe baza gradientului dintre ventriculul și atriul drept, la 1049 pacienţi cu insuficienţă cardiacă, indiferent de patologia subadiacentă. Diferenţa faţă de studiile anterioare, este că acesta cuprinde întregul spectru al insu­fi­cienţei cardiace, având ca obiectiv realizarea unei eva­luări globale.
79% dintre pacienţii din lotul studiat au avut hipertensiune pulmonară, definită ca PAPS >35 mmHg.Nu aexistat o corelaţie semnificativă între fracţia de ejecţie a ventriculului stâng şi PAPS, sau între PAPS şi funcţia diastolică. Hipertensiunea pulmonară a fost asociată cu mărirea de volum a atriului stâng şi cu presiunea de umplere a ventriculului stâng (raportul E/e’). De-a lungul perioadei de urmărire, de 2,7±1,9 ani, au fost înregistrate 489 de decese. O corelaţie stânsă a fost observată între PAPS şi mortalitate, creşterea PAPS fiind însoţită de creșterea riscului de deces, independentă de vârstă, sex, comorbidităţi, fracţie de ejecţie sau funcţie diastolică. Conform autorilor, independenţa statistică dintre PAPS şi funcţia diastolică susţine ipoteza existenţei atât a unei componente postcapilare cât şi a uneia precapilare, care adiţional unei valori prognostice, prezintă şi o contribuţie negativă directă.
Hipertensiunea pulmonară a fost în acest studiu prospectiv de tip cohortă, un predictor puternic de mortali­tate de orice cauză şi de deces cardiovascular şi a adus in­formaţii cu relevanţă prognostică, distincte de cele deja validate în insuficienţa cardiacă (peptidul natri­ure­tic atrial, funcţia ventriculară stângă). Prin prisma acestor date, hipertensiunea pulmonară ar putea fi un element prognostic central şi totodată o potenţială ţintă terapeutică în insuficienţa cardiacă.
Bursi F, McNallan SM, Redfield MM, Nkomo VT, Lam CS, Weston SA, Jiang R, Roger VL. Pulmonary pressures and death in heart failure a community study. J Am Coll Cardiol 2012 Jan 17;59(3):222-31 (DB)

Modificările seriate ale troponinei I înalt sensibile şi diagnosticul precoce al infarctului miocardic

Conform consensului internaţional, diagnosticul de in­farct miocardic, se bazează în principal pe creşterea troponinei peste percentila 99 şi pe variabilitatea ei în timp. În definiţia universală a infarctului de miocard se recomandă utilizarea troponinelor în alt sensibile (hsTn) care amplifică rata de detecţie a sindroamelor coronariene acute. Cu toate că protocolul de evaluare a fost ameliorat, dezavantajul a constat în scăderea concomitentă a specificităţii, care a condus la creşterea substanţială a numărului de pacienţi cu durere toracică şi nivel crescut al troponinei, evaluaţi în departamentul de urgenţă. Ca soluţie a fost propusă analiza în dinamică a hs Tn, fie izolată, fie în combinaţie cu alţi markeri de diagnostic al bolilor cardiovasculare. Având drept scop evaluarea performanţei diagnostice a troponinei I înalt sensibile (hsTnI) şi investigarea utilităţii determinărilor seriate, un grup de cercetători germani a înrolat, în interval de 24 de luni, 1818 pacienţi cu suspiciune de sindrom coronarian acut. Din cei 12 biomarkeri recoltaţi în cadrul studiului nu a lipsit troponina I (cTnI) şi troponina I înalt sensibilă (hsTnI), parametrii evaluaţi atât la prezentare, cât şi în dinamică, la 3 şi 6 ore de la admisie. 22,7% (413) dintre pacienţi au fost diagnosticaţi cu infarct miocardic. HsTnI a adus cele mai importante informaţii, având o sensibilitate diagnostică la admisie de 82,3% şi o valoare predictivă negativă de 94,7%. Diferenţe legate de performanţa diagnostică între hsTnI şi cTnI au existat doar în primele ore de la debutul durerii, cTnI având o sensibilitate de 79,4%, şi o valoare predictivă negativă de 94,0%. În dinamică, la 3 ore de la prezentare, sensibilitatea (98,2%) şi valoarea predictivă negativă (99,4%) a fost similară pentru cei doi biomarkeri: hsTnI şi cTnI. Combinând percentila 99 de la admisie cu determinarea seriată a concentraţiei troponinei la 3 ore, valoarea predictivă pozitivă pentru hsTnI a variat de la 75,1%la prezentare la 95,8% la 3 ore, iar pentru cTnI de la 80,9% la prezentare, la 96,1% la 3 ore.
Astfel, la pacienţii cu suspiciune de sindrom coronarian acut, determinarea seriată a hsTnI sau a cTnI, la admisie şi ulterior la 3 ore, face posibilă atât excluderea infarctului miocardic, cât şi diagnosticarea sa precoce iar cazul dinamicii enzimatice.
Keller T, Zeller T, Ojeda F, Tzikas S, Lillpopp L, Sinning C, Wild P, Genth-Zotz S, Warnholtz A, Giannitsis E, Möckel M, Bickel C, Peetz D, Lackner K, Baldus S, Münzel T, Blankenberg S. JAMA 2011 Dec 28; 306 (24):2684-93 (DB)

Riscul de trombembolism la pacienţii cu boli autoimune

Revista Lancet a publicat recent un studiu al unui grup suedez, care a analizat incidenţa trombembolismului pul­monar la pacienţii cu boli autoimune. Ipoteza a fost că bolile autoimune, promovând inflamaţia, creează con­diţii procoagulante.
Designul studiului a fost unul retrospectiv, cuprinzând baza de date medicale a întregii populaţii a Suediei, pe o perioadă de 44 de ani. Au fost înregistrate şi urmărite cazurile diagnosticate cu boli autoimune şi trombembolism pulmonar, care nu au prezentat până la momentul includerii spitalizări pentru trombembolism venos. 535538 de pacienţi au fost diagnosticaţi cu peste 30 de boli autoimune, printre care cele cu prevalenţa cea mai crescută au fost artrita reumatoidă (16%), tiroidita Hashimoto (11%) şi boala Graves (10%). Diagnosticul de trombembolism pulmonar s-a bazat pe identificarea codului bolii în baza de date conform clasificării internaţionale WHO a bolilor. 15607 de pacienţi au fost astfel identificaţi cu trombembolism pulmonar. Riscul global de trombembolism pulmonar în primul an după diagnosticul de boală autoimună a fost de 6,3 (interval de confidenţă 95% între 6,19 şi 6,57), scăzând la 5 şi 10 ani, probabil ca efect al tratamentului condiţiei autoimune. Toate cele 33 de boli autoimune au fost asociate cu un risc crescut de dezvoltare a trombembolismului pulmonar, dar în special purpura imună trombocitopenică (10,79), poliarterita nodoasă (13,26), polimiozita sau dermatomiozita (16,44) şi lupusul sistemic eritematos (10,23). Riscul a fost crescut pentru ambele sexe şi pentru toate grupele de vârstă.
Concluzia autorilor a fost că bolile autoimune sunt asociate cu un risc înalt de trombembolism pulmonar în primul an după diagnosticarea acestora. Bolile autoimune ar trebui considerate nu doar ca boli inflamatorii, dar şi ca stări de hipercoagulabilitate. Bineînţeles, este nevoie de studii care să evalueze necesitatea profilaxiei în acest context.
Avantajele studiului sunt numărul mare de pacienţi şi durata prelungită de urmărire, însă punctele slabe sunt lipsa datelor legate de metoda de diagnosticare a trombembolismului pulmonar sau a tratamentului bolilor autoimune. În plus, nu sunt suficiente informaţii despre eventualele comorbidităţi care predispun la tromboze: patologia neoplazică, intervenţii chirurgicale, boli trombofilice, imobilizare prelungită.
Aspectul practic ar fi că la pacienţii care sunt diag­nosticaţi cu trombembolism pulmonar şi la care nu se poate identifica cu certitudine etiologia, probabil ar fi utilă investigarea unei boli autoimune.
Zöller B, Li X, Sundquist J, Sundquist K. Risk of pulmonary embolism in patients with autoimmune disorders: a nationwide follow-up study from Sweden. Lancet 2012 Jan 21;379(9812):244-9 (MA)

Rubrică efectuată de Mihaela Amzulescu (MA), Maria-Magdalena Gurzun (MMG), Ana Daraban (AD), Diana Botezatu (DB)