Download PDF

Utilizarea pe termen lung a Ticagrelor la pacienţii cu infarct miocardic în antecedente

Potenţialul beneficiu al dublei terapii antiagregante la peste 1 an de la infarctul miocardic nu a fost încă stabilit. Studiu PEGASUS-TIMI 54 a investigat eficacitatea şi siguranţa administrării ticagrelor, un antagonist de receptor P2Y12, după un sindrom coronarian acut. În acest studiu dublu-orb 1:1:1 au fost randomizaţi 21.162 de pacienţi care au suferit infarct miocardic cu 1-3 ani înainte de a primi ticagrelor în doze de 90 mg de două ori pe zi, ticagrelor 60 mg de două ori pe zi sau placebo. Toţi pacienţii au primit aspirină în doză mică şi au fost urmăriţi pe o durată medie de 33 de luni. Obiectivul primar de efi cacitate a fost moartea de cauză cardiovasculară, infarctul miocardic sau accidentul vascular cerebral; obiective adiţionale ale studiului au fost revascularizarea coronariană de urgenţă, spitalizarea pentru angină instabilă şi accidentul ischemic tranzitor. Obiectivul primar de siguranţă a fost hemoragia majoră Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI); alte endpoint-uri de siguranţă sunt hemoragia intracraniană şi hemoragiile fatale. Hemoragiile majore TIMI includ: orice hemoragie intracraniană (cu excepţia celor ticagrelor 60 mg de două ori pe zi şi 9,04% în grupul placebo (hazard ratio pentru 90 mg ticagrelor vs. placebo, 0,85%; 95% interval de încredere [CI], 0,75-0,96%; P=0,008; hazard ratio pentru 60 mg ticagrelor vs. placebo, 0,84; 95% CI, 0,74-0,95; P=0,004). Rata hemoragiilor majore TIMI a fost mai crescută în braţul pacienţilor cu ticagrelor (2,60% la 90 mg şi 2,30% la 60 mg) decât la cei cu placebo (1,06%) (P<0,001 pentru fi ecare doză vs. placebo); rata hemoragiilor intracraniene sau a hemoragiilor fatale a fost în cele trei grupuri respectiv: 0,63%, 0,71% şi 0,60%. Ticagrelorul creşte semnificativ riscul de sângerare, incluzând hemoragiile majore TIMI, hemoragii care necesită transfuzii sau care necesită întreruperea administrării medicamentului. Rata de sângerare (pentru hemoragiile fatale sau hemoragiile intracraniene non-fatale) a fost sub 1% pe o perioadă de 3 ani în toate cele 3 grupuri studiate. În concluzie, riscul de moarte de cauză cardiovasculară, infarct miocardic sau accident vascular cerebral a fost semnificativ redus la pacienţii cu istoric de infarct miocardic de peste 1 an şi care au primit ticagrelor, dar a crescut riscul de hemoragii majore. Ghidurile actuale de practică recomandă terapia cu antagonişi de receptor P2Y12 timp de 1 an după infarctul miocardic acut. Analize de referinţă post-hoc din alte studii au sugerat benefi ciul unei terapii antiagregante mai intense şi de mai lungă durată. Rezultatele prezentului studiu oferă dovezi defi nite prospectiv care afirmă ipoteza că inhibarea trombocitelor pe termen lung cu ticagrelor scade riscul evenimentelor ischemice la pacienţii cu antecedente de infarct miocardic. Bonaca MP, Bhatt DL, Cohen M, Steg PG, Storey RF, Jensen EC, Magnani G, Bansilal S, Fish MP, Im K, Bengtsson O, Oude Ophuis T, Budaj A, Theroux P, Ruda M, Hamm C, Goto S, Spinar J, Nicolau JC, Kiss RG, Murphy SA, Wiviott SD, Held P, Braunwald E, Sabatine MS; PEGASUS-TIMI 54 Steering Committee and Investigators. Long-term use of ticagrelor in patients with prior myocardial infarction. N Engl J Med. 2015 May 7;372(19):1791-800 (DG)

Supravieţuirea la 2 ani la pacienţii cu stenoză aortică trataţi prin înlocuire valvulară transcateter (TAVR) sau chirurgie cardiacă
Stenoza aortică degenerativă este boala valvulară cea mai des întâlnită în ţările dezvoltate. Chirurgia cardiovasculară rămâne stadardul terapeutic în cazul majorităţii pacienţilor cu stenoză aortică. Totuşi, un număr important de pacienţi prezintă contraindicaţie pentru chirurgie din cauza comorbidităţilor. Aceşti pacienţi au un prognostic extrem de rezervat, mortalitatea la 1 an fi ind de 50%. Înlocuirea valvulară aortică transcateter (TAVR) a demonstrat o îmbunătăţire semnificativă a supravieţuirii şi simptomatologiei comparativ cu terapia conservatoare medicală. O altă categorie de luat în considerare sunt pacienţii fără contraindicaţie, însă cu risc operator ridicat. Pentru aceşti pacienţi TAVR ar putea fi o alternativă fiabilă la chiurgia clasică. Studiul de faţă a investigat  supravieţuirea la 2 ani a pacienţilor cu stenoză aortică trataţi prin TAVR comparativ cu chirurgia cardiovasculară clasică. Astfel, au fost înrolaţi 797 pacienţi din 45 de centre din Statele Unite ale Americii şi împărţiţi aleator în braţul TAVR sau cel chirurgical. Criteriul de includere a fost prezenţa unei stenoze aortice strânse, definită astfel: aria valvei aortice (AVA) ≤0,8 cm2 sau 0,5 cm2/m2 şi un gradient mediu >40 mmHg sau viteza maximă >4 m/s. De asemenea, pacienţii trebuiau să fie la risc, adică mortalitatea estimată la 30 de zile să fi e între 15 şi 50%. Pentru procedura transcateter s-a folosit o valvă autoexpandabilă CoreValve de la Medtronic. Vârsta medie a pacienţilor a fost 83 de ani, majoritatea fiind bărbaţi. Pacienţii erau simptomatici, 86.1% dintre ei găsindu-se în clasa de insuficienţă cardiacă III sau IV NYHA. Mortalitatea de orice cauză la 2 ani a fost semnificativ mai mică în grupul cu TAVR (22,2%) comparativ cu grupul chirurgical (28,6%, p <0,05). Reducerea riscului absolut a fost de 6,5%. Chiar şi rata accidentelor vasculare cerebrale (AVC) a fost mai mică în grupul intervenţional (p = 0,05). Nu s-au observat alte corelaţii semnificative între rezultate şi vârstă, sex, fracţie de ejectie VS, hipertensiune sau diabet. De asemenea, nu au existat diferenţe semnifi cative în ameliorarea simptomatologiei între cele două grupuri. În ceea ce priveşte parametrii ecocardiografici de hemodinamică (gradientul mediu şi aria valvulară), aceştia au fost îmbunătăţiţi semnifi cativ în braţul cu TAVR comparativ cu cel chirurgical. Însă rata de regurgitare paravalvulară a fost net mai mare în grupul TAVR (6,1% vs. 0,6%, p <0,001). Mai mare a fost şi rata de complicaţii vasculare şi necesitatea de implantare a unui stimulator, însă aceste complicaţii nu s-au reflectat într-o mortalitate crescută. În concluzie, autorii afirmă că îmbunătăţirea semnificativă a supravieţuirii susţine folosirea TAVR ca standard terapeutic la pacienţii simptomatici cu stenoză aortică strânsă şi risc operator crescut. Reardon MJ, Adams DH, Kleiman NS, Yakubov SJ, Coselli JS, Deeb GM, et al. 2-Year Outcomes in Patients Undergoing Surgical or Self-Expanding Transcatheter Aortic Valve Replacement. J Am Coll Cardiol. 2015; 66(2):113–21. (CM)

Prognostic excelent la 15 ani al indivizilor asimptomatici fără calcificări coronariene. Studiu prospectiv pe 9.715 subiecţi
În studiile populaţionale, Scorul de Calciu evaluat prin tomografi e computerizată stratifică cu acurateţe riscul cardiovascular la indivizii asimptomatici. Prezenta, extensia şi progresia Scorului de Calciu a fost asociată, însă, cu evenimente cardiovasculare adverse majore şi deces, independent de factorii de risc convenţionali. Din contră, în absenţa calcificărilor coronariene, prognosticul este favorabil. Obiectivul prezentului studiu a fost evaluarea prognosticul pe termen lung la indivizii asimptomatici cu un Scor de Calciu de 0. Dovezile obţinute susţin Scorul de Calciu 0 ca fiind un factor de prognostic favorabil pe termen scurt şi mediu. În studiu au fost înrolati 9.715 indivizi cărora li s-a calculat Scorul de Calciu şi care au fost stratifi caţi după vârstă, scorul de risc Framingham (FRS) şi National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (NCEP ATP III); aceştia au fost urmăriţi pe o perioadă medie de 14,6 ani (cu limite între 12,9 şi 16,8 ani). Mortalitatea de toate cauzele, deosebirea şi reclasifi carea Scorului de Calciu de 0 comparativ cu FRS şi NCEP ATP III au fost evaluate prin regresia Cox şi prin aria de sub curbă. Vârsta vasculară a fost estimată prin regresie liniară. Rezultatul a fost că la 229 dintre cei 4.864 indivizi (vârsta medie, 52,1-10,8 ani; 57.9% bărbaţi) cu scor de calciu 0, a survenit decesul. Perioada de garanţie a Scorului de Calciu de 0 a fost de 15 ani la indivizii cu risc scăzut şi intermediar, fără diferenţe semnificative în funcţie de vârstă sau sex. Un Scor de Calciu de 0 a fost asociat cu vârsta vasculară cu 1, 10, 20 şi respectiv 30 de ani mai mică decât vârsta cronologică a indivizilor între 50-59 de ani, 60-69, 70-79 şi peste 80 de ani respectiv. Scor de Calciu de 0 a fost cel mai puternic predictor de deces (hazard ratio: 2,67, 95% interval de încredere: 2,29-3,11) care a permis deosebirea şi reclasificarea consecventă peste FRS (aria de sub curbă: 0,71 vs. 0,64, p <0,001) şi NCEP ATP III (aria de sub curbă: 0,72 vs. 0,64, p <0,001). În concluzie, un Scor de Calciu de 0 conferă o garanţie de 15 ani împotriva mortalităţii la indivizii cu risc scăzut sau mediu, nefiind influenţată de vârstă sau sex. În plus, la pacienţii consideraţi cu risc înalt, un scor de calciu de 0 conferă o supravieţuire mai bună decât la aceia cu risc scăzut sau intermediar, dar cu scor de calciu >0. Valentina Valenti, MD, Bríain ó Hartaigh, PHD, Ran Heo, MD, Iksung Cho, MD,Joshua Schulman-Marcus, MD, Heidi Gransar, MS, Quynh A. Truong, MD, MPH, Leslee J. Shaw, PHD, Joseph Knapper, MD, Anita A. Kelkar, MD, Pratik Sandesara, MD, Fay Y. Lin, MD, Sebastiano Sciarretta, MD, Hyuk-Jae Chang, MD, PHD, Tracy Q. Callister, MD, James K. Min, MD. A 15-Year Warranty Period for Asymptomatic Individuals Without Coronary Artery Calcium. A Prospective Follow-Up of 9,715 Individuals. JACC: Cardiovascular Imaging, vol. 8, no. 8, 2015. (DG)

Studiul TOTAL: Angioplastie primară cu sau fără tromboaspiraţie de rutină?
O limitare majoră a angioplastiei o reprezintă posibilitatea embolizării distale şi astfel insuccesul restaurării fluxului sanguin la nivel microvascular. Îndepărtarea trombului prin tromboaspiraţie înainte de implantarea stentului are drept scop corectarea acestui neajuns. După ce ghidurile de practică au adoptat ca recomandare tromboaspiraţia de rutină, au fost publicate mai multe metaanalize care sugerau că trombectomia ar putea creşte riscul de accident vascular cerebral (AVC). Trialul TOTAL (A Randomized Trial of Routine Aspiration ThrOmbecTomy With PCI Versus PCI ALone in Patients With STEMI Undergoing Primary PCI) a avut ca scop evaluarea diferenţelor dintre angioplastia fără tromboaspiraţie şi cea cu efectuarea acesteia privind incidenţa evenimentelor adverse cardiovasculare în primele 180 de zile. S-a efectuat un studiu multicentric, randomizat, pe un număr de 10732 de pacienţi cu infarct miocardic acut cu supradenivelare de segment ST (STEMI) care au fost supuşi uneia din cele 2 conduite (5372 – trombectomie urmată de PCI, 5360 – PCI izolat), cu posibilitatea efectuării trombectomiei în caz de insucces al angioplastiei izolate. End-pointul primar a fost un compozit al decesului de cauză cardiovasculară, infarctului miocardic recurent, şocului cardiogenic sau insuficienţei cardiace clasă IV NYHA în primele 180 de zile. S-a observat că rata end-pointului primar a fost similar în cadrul celor două grupuri (6,9% în grupul celor la care s-a realizat trombectomia, respectiv 7% în grupul celor cu PCI izolat (risc relativ [HR] pentru grupul celor cu trombectomie: 0,99; interval de încredere 95% [CI]: 0,85-1,15; p=0,86). End-pointul secundar a fost reprezentat de o combinaţie a end-point-ului primar şi tromboza de stent sau revscularizarea vasului ţintă în primele 180 de zile. Nu s-au înregistrat diferenţe semnifi cative între cele 2 grupuri nici din perspectiva acestui eveniment (rată de 9,9% în grupul pacienţilor cu trombectomie prealabilă faţă de 9,8% în grupul pacienţilor la care s-a efectuat doar angioplastie). Mortalitatea de cauză cardivasculară a fost similară atât în primele 30 de zile (2,3% în grupul celor cu tromboaspiraţie faţă de 2,8% în grupul celor cu PCI izolat; HR: 0,83; 95% CI: 0,65-1,06; p=0,13) cât şi la 180 de zile (3,1%, respectiv 3,5%; HR: 0,9; 95% CI: 0,73-1,12; p=0,34). În schimb, în primele 30 de zile, 0,7% dintre pacienţii care au beneficiat de tromboaspiraţie au suferit un AVC, faţă de doar 0,3% dintre pacienţii din cel de-al doilea grup (HR: 2,06; 95% CI: 1,13-3,75; p=0,02). La 180 de zile, procentul a crescut la 1% în grupul celor cu tromboaspiraţie faţă de 0,5% în grupul celor cu PCI izolat (HR: 2,08; 95% CI: 1,29-3,35; p=0,002). În concluzie, deşi nu se poate explica rata mai mare de accidente vasculare cerebrale la distanţă de procedura intervenţională (30-180 de zile) în cazul celor la care se efectuează tromboaspiraţie înainte de angioplastie faţă de cei la care se realizează doar angioplastia, studiul de faţă atrage atenţia asupra acestui aspect, neexistând diferenţe semnifi cative între cele două atitudini în ceea ce priveşte decesul de cauză cardiovasculară, infarctul miocardic recurent, şocul cardiogenic sau incidenţa insuficienţei cardiace clasă IV NYHA în primele 180 de zile. Jolly SS, Cairns JA, Yusuf S, Meeks B, Pogue J, Rokoss MJ, Kedev S, Thabane L, Stankovic G, Moreno R, Gershlick A, Chowdhary S, Lavi S, Niemelä K, Steg PG, Bernat I, Xu Y, Cantor WJ, Overgaard CB, Naber CK, Cheema AN, Welsh RC, Bertrand OF, Avezum A, Bhindi R, Pancholy S, Rao SV, Natarajan MK, ten Berg JM, Shestakovska O, Gao P, Widimsky P, Džavík V; TOTAL Investigators. Randomized trial of primary PCI with or without routine manual thrombectomy. N Engl J Med. 2015 Apr 9;372(15):1389-98. (SB)

Extrasistolia ventriculară ca predictor al insuficienţei cardiace şi al decesului
Studii recente au demonstrat ameliorarea disfuncţiei sistolice până la normalizare după ablaţia focarului aritmogen în ectopia ventriculară cu frecvenţă crescută (în general >10%). Aceste studii, însă, au fost limitate de aplicarea la pacienţii deja diagnosticaţi cu insuficienţă cardiacă. Studiul de faţă a analizat rolul frecvenţei extrasistolelor ventriculare (ESV) – reieşită în urma monitorizării tip HolterECG pe 24 de ore – ca predictor al scăderii fracţiei de ejecţie a ventriculului stâng (FEVS), al apariţiei insuficienţei cardiace şi al mortalităţii. Din cei 1429 de participanţi care au beneficiat de monitorizarea prin HolterECG la vizita de înrolare au fost selectaţi 1139 fără istoric de insuficienţă cardiacă şi FEVS normală în urma evaluării ecocardiografice. Au fost înregistrate în medie 0,011% ESV, cu un procent maxim de 17,7% din numărul total de bătăi. 842 dintre subiecţi (74%) au fost reevaluaţi ecocardiografic 5 ani mai târziu. A existat o asociere semnificativă din punct de vedere statistic între frecvenţa ESV şi scăderea FEVS la 5 ani, atât în analiza neajustată cât şi în cea ajustată, cei situaţi în quartila 4 (0,123-17,7% ESV din numărul total de bătăi) fiind mai expuşi faţă de cei din quartila 1 (odds ratio [OR]:3,1; interval de încredere 95% [CI]:1,42-6,77; p=0,005) la acest eveniment. În analiza neajustată, cât şi după ajustarea prin analiză multivariabilă, procentul crescut de ESV s-a asociat cu risc crescut de insuficienţă cardiacă cu disfuncţie sistolică (neajustat: risc relativ [HR]:1,10; 95%CI: 1,03-1,17; p=0,003; după ajustare: HR:1,08; 95%CI: 1,01-1,15; p=0,02) şi de deces (HR:1,31; 95%CI: 1,06-1,63; p=0,01), însă nu s-a putut demonstra o asociere cu incidenţa insuficienţei cardiace cu funcţie sistolică prezervată. Mecanismul prin care extrasistolele ventriculare
frecvente ar putea determina disfuncţie sistolică rămâne necunoscut, dovezile actuale sugerând mai degrabă o remodelare ventriculară datorată asincronismului şi o disfuncţie a transportului de calciu decât o cardiomiopatie tahiaritmică. Astfel, riscul de insuficienţă cardiacă atribuibil ectopiei ventriculare a fost de 8,1% comparativ cu o populaţie de referinţă cu un procent al ESV similar quartilei inferioare din lot, risc similar cu cel ce poate fi asociat indicelui de masă corporală, hipertensiunii arteriale, vârstei şi bolii cardiace ischemice. În concluzie, acest studiu aduce în atenţia noastră extrasistolia ventriculară ca factor de risc pentru insuficienţa cardiacă, factor de risc modifi cabil în mai mare măsură faţă de alţii (prin tratament medicamentos sau ablaţie). Este nevoie de studii suplimentare pentru a arăta posibilele beneficii aduse de această conduită. Autorii iau în discuţie ca o parte din participanţii la studiu sa prezinte ESV ca prim semn (sau ca un epifenomen) al unei cardiomiopatii care să determine la un moment dat insuficienţă cardiacă. Astfel că studiile viitoare vor trebui să elucideze alte covariante cu ajutorul cărora să poată fi selectaţi candidaţii ideali pentru tratamentul profilactic propus. Dukes JW, Dewland TA, Vittinghoff E, Mandyam MC, Heckbert SR, Siscovick DS, Stein PK, Psaty BM, Sotoodehnia N, Gottdiener JS, Marcus GM – Ventricular Ectopy as a Predictor of Heart Failure and Death, Journal of the American College of Cardiology, Vol. 66, No 2, 2015, ISSN 0735-1097 (SB)

Evoluţia în prezentarea, diagnosticul şi managementul disecţiei acute de aortă în ultimii 17 ani (date din Registrul Internaţional de Disecţie Aortică Acută)
Disecţia acută de aortă (AAD) este o urgenţă medicochirurgicală cauzată de ruptura intimei cu acumulare consecutivă de sânge la nivelul mediei. Mortalitatea în AAD rămâne ridicată din cauza dificultăţilor de diagnostic şi tratament. Cel mai des întâlnit motiv de prezentare este durerea toracică de intensitate mare, descrisă de multe ori ca cea mai severă durere din viaţă. Alte acuze includ dispneea, sincopa sau ischemia de membru. Diagnosticul se bazează în primul rând pe metodele imagistice ce evidenţiază prezenţa faldului de disecţie şi a lumenului fals. Tratamentul disecţiei de tip A este reprezentat de chirurgia cardiovasculară de urgenţă, iar în cazul disecţiei de tip B, se poate opta pentru chirurgia clasică, pentru endoprotezare intervenţională sau pentru tratamentul medicamentos conservator. Studiul observaţional de faţă a analizat datele a 4.428 de pacienţi înrolati în 28 de centre din America de Nord, Europa şi Asia, între decembrie 1995 şi februarie 2013. Au fost colectate informaţii legate de prezentare, diagnostic, tratament şi evoluţie din Registrul Internaţional de Disecţie Aortică Acută. Vârsta medie a fost 62 de ani, două treimi dintre pacienti fiind bărbaţi. Majoritatea cazurilor, 2.953, au prezentat disecţie tip A, iar 1.476 au prezentat tipul B. Ca factori de risc, hipertensiunea a fost cea mai prevalentă, urmată de boala aterosclerotică, iar sindromul Marfan a fost identificat la ~4% dintre pacienţi. Motivul de prezentare principal a fost durerea severă, indiferent de tipul de disecţie A sau B. Datele demografice şi de prezentare nu au indicat modificări semnificative de-a lungul perioadei analizate. Examinarea CT a fost folosită ca primă metodă diagnostică într-un trend ascendent în cazul AAD tipul A (de la 46% la 73%, p <0,001), dar nu şi în cazul tipului B. De cealaltă parte, ecografi a transesofagiană a fost aleasă ca primă investigaţie în cazul unui procent mai mic de pacienţi cu AAD tip A (de la 50% la 23%). Din punct de vedere al managementului, s-a observat creşterea numărului de pacienţi cu AAD tipul A care au beneficiat de cură chirurgicală (79% la 90%, p <0,001). Mortalitatea intraspitalicească la tipul A a scăzut semnificativ din punct de vedere statistic (31% la 22%) în special pe fondul accesului superior la chirurgia cadiovasculară, dar şi al ratei în scădere a mortalităţii intraoperatorii. În rândul pacienţilor cu AAD tipul B, tratamentul medicamentos conservator a fost cel mai prevalent, însă într-un procent descrescător, iar procedurile endovasculare au prezentat o creştere semnificativă în ultilizare, de la 7% la 31%, p <0,001. Mortalitatea intraspitalicească în cazul AAD tipul B nu a prezentat modificări semnificative în timp. În concluzie, modificările cele mai importante de-a lungul perioadei analizate au fost creşterea frecvenţei de utilizare a examinării CT ca primă metodă diagnostică şi scăderea mortalităţii la pacienţii cu AAD tipul A. Pape LA, Awais M, Woznicki EM, Suzuki T, Trimarchi S, Evangelista A, et al. Presentation, Diagnosis, and Outcomes of Acute Aortic Dissection: 17-Year Trends From the International Registry of Acute Aortic Dissection. J Am Coll Cardiol. 2015 Jul 28;66(4):350-8. (CM)
Rubrică efectuată de către: Diana Grigore (DG), Cristian Militaru (CM), Simona Botezatu (SB), sub coordonarea Bogdan A. Popescu.