Download PDF

E. Apetrei

Institutul de Urgenţă pentru Boli Cardiovasculare “Prof. Dr. C.C. Iliescu”

Prof. Dr. Eduard Apetrei, Institutul de Urgenţă pentru Boli Cardiovasculare “Prof. Dr. C.C. Iliescu”
e-mail: eapetrei@gmail.com

Fibrilaţia atrială ( Fi.a.) este cea mai frecventă tulburare de ritm cardiac ce afectează, împreună cu insuficienţa cardiacă, milioane de oameni atât în Europa cât şi în America1,2. Numărul de bolnavi este impresionant şi continuă să crească. Prevalenţa Fi.a. la bolnavii cu insuficienţă cardiacă este apreciată între <10 % la cei cu clasa I-II New York Heart Association (NYHA) şi poate ajunge la 50% în clasa III-IV1,2,5-7.

Editorialul se referă la lucrarea publicată în acest număr la pagina 4.

Cauzele Fi.a. sunt multiple. Cele mai frecvente sunt cardiopatia ischemică, hipertensiunea arterială, insuficienţa cardiacă, valvulopatiile. Alte cauze mai rare: boli congenitale, disfuncţii tiroidiene, obezitatea, sleep apnea, boli pulmonare cronice, diabetul zaharat, insuficienţa renală. Fi.a. apare şi după intervenţiile chirurgicale pe torace şi mai ales pe inimă.
În terminologia mai veche, Fi.a. era numită fibrilaţie paroxistică şi fibrilaţie atrială cronică, termeni ce au operat ani de zile. Ulterior au fost recomandate şi alte clasificări, iar recent Societatea Europeană de Cardiologie ne propune următoarea clasificare1:

1. Primul diagnostic sau prima descoperire, indiferent de durata sau prezenţa /absenţa simptomelor.
2. Fibrilaţie atrială paroxistică, definită ca Fi.a. recurentă (> 2 episoade) ce se termină spontan în mai puţin de 7 zile, de obicei 24 ore.
3. Fibrilaţia atrială persistentă, Fi.a. ce nu se termină în 7 zile. Necesită tratament farmacologic sau electric.
4. Fibrilaţia atrială permanentă, durează peste 1 an, iar tratamentul vizând conversia nu a avut efect sau nu s-a încercat.

Evoluţia Fi.a. este grefată de tulburări hemodinami­ce (scade debitul cardiac), complicaţii embolice (în spe­­cial accident vascular cerebral), scade calitatea vieţii, creşte respitalizarea. Fi.a. are de asemenea influenţă asu­­pra mortalităţii la bolnavii cu insuficienţă cardiacă.
Modificările fiziopatologice la bolnavii cu insuficienţă cardiacă şi Fi.a. sunt complexe şi încă nu sunt complet elucidate. Corelarea neadecvată între factorii mecanici, parametrii electrofiziologici şi activarea neurohormonală predispun la apariţia Fi.a. la bolnavii cu insuficienţă cardiacă şi probabil la agravarea acesteia.
S-a discutat şi se discută în continuare dacă apariţia Fi.a. la bolnavii cu insuficienţă cardiacă este un factor independent de creştere a mortalităţii.
Fi.a. poate înrăutăţi funcţia ventriculară prin 4 mecanisme:

1. Frecvenţa cardiacă. Frecvenţa cardiacă crescută, pe o perioadă lungă, produce cardiomiopatie, frecvenţa cardiacă foarte scăzută produce bradi­car­die simptomatică şi chiar sincope;
2. Lipsa sistolei atriale, scade umplerea ventriculară;
3. Activarea neurohormonală (angiotensina şi norepinefrina), şi a mecanismelor biochimice procoagulante
4. Ritmul neregulat.

În ciuda recunoaşterii rolului Fi.a. privind efectele adverse, impactul fibrilaţiei atriale privind prognosticul este controversat. În legătură cu influenţa Fi.a. asupra mortalităţii era de aşteptat, ţinând seama de efectele nefavorabile asupra funcţiei ventriculare ca datele publicate în literatură, privind evoluţia bolnavilor cu Fi.a., să susţină ideea, privind creşterea mortalităţii la această categorie de bolnavi.
Astfel, în studiul Framingham Heart Study, din numărul original de 5209 subiecţi un număr de 621 (cu vârsta între 55 şi 94 ani) au dezvoltat Fi.a. Aceştia au fost comparaţi cu cei în ritm sinusal. Fi.a. atrială a dublat riscul de deces atât la bărbaţi cât şi la femei. După ajustarea statistică privind factorii asociaţi, Fi.a. rămâne ca factor independent de mortalitate prin insuficienţa cardiacă şi accident vascular cerebral (odds ratio 1.9 pentru femei şi 1.5 pentru bărbaţi).
Un alt studiu efectuat în Australia13 pe un număr de 15.406 subiecţi (7052 bărbaţi şi 8354 femei cu vârsta între 45-64 ani, evaluaţi între anii 1972 şi 1976 arată următoarele date. După 20 ani, 42 cazuri (89%), din 47 femei cu Fi.a. au avut un eveniment cardiovascular (deces sau spitalizare), comparativ cu 2276 (27%) din 8307 femei fără Fi.a. La bărbaţi 35 (66%) din 53 cu Fi.a. au avut un eveniment cardiovascular, comparativ cu 3151 (45%) din 6999 fără Fi.a. Atât la femei cât şi la bărbaţi, Fi.a. a fost un predictor independent pentru mortalitatea generală ( femei RR = 2.2; 95% CI: 1.5-3.2); bărbaţi (RR = 1.5; 95% CI: 1.2-2.2).
După cum se observă femeile au un risc mai mare.
În studiul SOLVD (Studies of Left Ventricular Dysfunction) s-a urmărit un număr de 6517 bolnavi (cu disfuncţie ventriculară asimptomatică) timp de 3 ani. Fi.a. a fost diagnosticată la 6,4% şi a fost găsit un predictor semnificativ de mortalitate generală (34 versus 23 % la cei cu RS), şi după analiza multivariată7.
În acest număr al revistei sunt publicate date privind prevalenţa Fi.a. la bolnavii cu insuficienţă cardiacă şi influenţa acestei asocieri asupra mortalităţii3.
Autorii au studiat retrospectiv un număr de 882 bolnavi cu insuficienţă cardiacă cu fracţie de ejecţie scăzută (45%), în clasa III şi IV NYHA (New York Heart Association), dintre aceştia 278 bolnavi (31,5%) aveau Fi.a., iar restul de 604 bolnavi erau în ritm sinusal. Urmărirea s-a făcut pentru o perioadă de 30 luni (18-58 luni).
La bolnavii cu Fi.a. etiologia a fost nonischemică la 62,9% (faţă de 49,8% la bolnavii în ritm sinusal), insuficienţa mitrală fiind prezentă la 82 % dintre aceştia.
La sfârşitul perioadei de urmărire au decedat 47,5% dintre bolnavii cu Fi.a. şi 38,7% dintre bolnavii cu ritm sinusal (p<0.005).
Diferenţele privind mortalitatea au apărut începând de la 3 luni, iar la 1 an diferenţele între cei cu Fi.a. şi cei cu RS au semnificaţie statistică (42,4% vs 35,5% p< 0.05). Dintre factorii de risc independenţi ce au influenţat evoluţia sunt analizaţi următorii factori: FE, vârsta, anemia, diabetul zaharat şi arteriopatia periferică. Prevalenţa şi mortalitatea au fost mai mari la bărbaţi faţă de femei (date diferite faţă de majoritatea studiilor unde femeile au evoluţie mai nefavorabilă).
Era interesant de cunoscut câţi bolnavi, ce erau iniţial în ritm sinusal, au intrat ulterior în fibrilaţie atrială şi cum a fost evoluţia acestora.
Din datele din literatură reţinem, aşa cum am men­ţio­nat deja, că prevalenţa Fi.a. la bolnavii cu insuficienţă cardiacă variază între <10% până la 50% în funcţie de severitatea insuficienţei cardiace1,2,5-7. Cu o prevalenţă a Fi.a. de 31,5%, la bolnavii în clasa III şi IV NYHA, datele obţinute în studiul menţionat, se plasează în zona mijlocie a cifrelor.
În privinţa prognosticului în literatură sunt date contradictorii.
În afara studiilor menţionate4,13, notăm şi datele din cercetarea Vidaillet H şi col. (14) ce au inclus de această dată alături de Fi.a. şi flutterul atrial. Într-o localitate (Marshfield) cu 58,820 de locuitori, au identificat un număr de 577 bolnavi cu Fi.a. şi flutter pe care i-au urmărit prospectiv un număr de 3,6 ani.
Mortalitatea a fost la bolnavii cu Fi.a. sau flutter atrial de 7,8 ori (!!) mai mare la 6 luni şi de 2,5 ori mai mare la sfârşitul perioadei de urmărire faţă de grupul de control. În ceea ce priveşte flutterul atrial mortalitatea a fost mai mică (dar rămâne totuşi mare), 1/3 faţă de bolnavii cu Fi.a.. Se conchide că la populaţia generală atât Fi.a. cât şi flutterul atrial cresc, ca predictor independent, mortalitatea.
Alte studii nu confirmă aceste date.
În studiul V-HeFT (Veterans Affairs Vasodilator-Heart Failure Trial (V-HeFT)5 din 1427 bolnavi cu in­su­ficienţă cardiacă clasa II şi clasa III NYHA, Fi.a. a fost prezentă la 206 bolnavi (14%). În studiul V-HeFT –I au fost urmăriţi 632 bolnavi (99 în Fi.a. şi 533 în ritm si­nusal) pe o perioadă de 2,5 ani (6 luni – 5,7 ani), iar în studiul V-HeFT-II au fost urmăriţi 795 bolnavi (107 în Fi.a. şi 688 în ritm sinusal) pe o perioadă de 2,5 ani (6 luni – 5.0 ani). Mortalitatea generală cumulată la 2 ani a fost de 0.54 pentru cei în Fi.a. şi 0.64 pentru cei în ritm sinusal (p=0.25) în studiul V-HeFT –I , şi 0.46 pentru cei în Fi.a. şi 0.52 pentru cei în ritm sinusal. Datele privind respitalizarea sunt de asemenea fără diferenţe, concluzia a fost că Fi.a. nu creşte morbiditatea şi mortalitatea la bolnavii cu insuficienţă cardiacă uşoară şi moderată.
Crijns HJ, Tjeerdsma G, de Kam PJ şi col.12 urmăresc un număr de 409 bolnavi cu insuficienţă cardiacă moderată şi severă pentru o perioadă de 3,4 ani. În Fi.a. erau 84 bolnavi, iar în ritm sinusal 325. În această perioadă, 203 bolnavi au murit (50%). Majoritatea deceselor au fost produse de insuficienţa cardiacă progresivă (55%) sau moartea subită (28%). Mortalitatea generală a fost mai mare la bolnavii cu Fi.a. (60%) decât la cei cu ritm sinusal (47%). După ajustarea statistică în funcţie de factorii de prognostic importanţi cum ar fi: vârsta, F.E., clasa NYHA, funcţia renală şi hipertensiunea arterială, prezenţa Fi.a. nu a cresut mortalitatea (risk ratio 0.86, range 0.59-1.24, P=ns). Aceeaşi concluzie ca şi în studiul V-HeFT: creşterea mortalităţii pare să fie asociată cu alţi factori. Care sunt aceşti alţi factori, nu se fac precizări.
În aceste studii este posibil ca diferenţele privind evo­luţia să fie explicate şi prin diferenţe privind tratamen­tul, frecvenţa cardiacă, tipul de antiaritmice (la cei în ritm sinusal), factori ce ar merita o analiză separată.
De subliniat faptul că fără a ţine seama de datele particulare ale fiecărui bolnav, sau grup de bolnavi cu caracteristici similare, şi fără a introduce în calcul aceste date (adjusting for prognostic variable) se pot trage concluzii diferite.
În lucrarea la care fac referire în acest editorial3 ca factori independenţi de prognostic au fost luaţi în calcul (aşa cum am menţionat deja), FE, vârsta, anemia, diabetul zaharat, arteriopatia periferică, şi insuficienţa tricuspidiană, asemănători cu cei mentionaţi şi în alte studii4,12,13.
Nu toate studiile se referă la aceiaşi factori de prognostic dar putem recunoaşte, la majoritate studiilor, următorii factori: vârsta, FE, disfuncţia renală, diabetul zaharat, TA. Cu toate acestea, datele rămân controversate.
Dintre factorii ce pot influenţa evoluţia, ce nu au fost luaţi în calcul şi nici nu au fost studiaţi amănunţit, la bolnavii cu Fi.a. şi insuficienţă cardiacă ar fi de notat rolul frecvenţei cardiace, a tratamentului antiaritmic şi a greutăţii. Într-un studiu recent, Stoica şi col.16 analizând influenţa greutăţii privind prognosticul bolnavilor cu insuficienţă cardiacă observă prevalenţa Fi.a. mai mare (31,7%) la bolnavii cu greutate corporală mai mică (< 25 Kg/m2)) faţă de 18,33% la bolnavii cu insuficienţă cardiacă şi greutate corporală crescută (>25 Kg/m2). Se ştie că bolnavii cu insuficienţă cardiacă şi greutate corporală scăzută au un prognostic mai prost17. Analiza acestor factori ar aduce probabil clarificarea unor aspecte mai greu de înţeles.
În concluzie, probabil că cercul vicios electromeca­nic între fibrilaţia atrială şi disfuncţia ventriculară, încă neelucidat în totalitate, joacă un rol important în evoluţia bolnavilor. Rămân la convingerea că în afara riscului de embolie şi mai ales de embolie cerebrală, Fi.a. contribuie la evoluţia nefavorabilă a bolnavilor cu insuficienţă cardiacă prin diferite mecanisme.

Conflict de interese: niciunul.

Bibliografie

1. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Rhythm Association, European Association for Cardio-Thoracic Surgery, Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, Schotten U, Savelieva I, Ernst S, Van Gelder IC, Al-Attar N, Hindricks G, Prendergast B, Heidbuchel H, Alfieri O, Angelini A, Atar D, Colonna P, De Caterina R, De Sutter J, Goette A, Gorenek B, Heldal M, Hohloser SH, Kolh P, Le Heuzey JY, Ponikowski P, Rutten FH. Eur Heart J. 2010; 31(19):2369.
2. The National Heart, Lung, and Blood Institute Working Group on Atrial Fibrillation. Atrial fibrillation: current understandings and research imperatives. J Am Coll Cardiol. 1993; 22(7):1830.
3. Ţepes Piser Ileana, Macarie C. Fibrilaţia atrială şi supravieţuirea la pacienţii cu insuficienţă cardiacă cu fracţie de ejecţie scăzută. Romanian J. Cardiol 2012; 22:4-13
4. Wang, TJ, Larson, MG, Levy, D, et al. Temporal relations of atrial fibrillation and congestive heart failure and their joint influence on mortality: the Framingham Heart Study. Circulation 2003; 107:2920.
5. Carson PE, Johnson GR, Dunkman WB, Fletcher RD, Farrell L, Cohn JN. The influence of atrial fibrillation on prognosis in mild to moderate heart failure. The V-HeFT Studies. The V-HeFT VA Cooperative Studies Group. Circulation. 1993;87(6 Suppl):VI102.
6. Stevenson WG, Stevenson LW, Middlekauff HR, Fonarow GC, Hamilton MA, Woo MA, Saxon LA, Natterson PD, Steimle A, Walden JA, Tillisch JH. Improving survival for patients with atrial fibrillation and advanced heart failure. J.Am Coll Cardiol. 1996;28(6):1458
7. Dries DL, Exner DV, Gersh BJ, Domanski MJ, Waclawiw MA, Stevenson LW. J. Atrial fibrillation is associated with an increased risk for mortality and heart failure progression in patients with asymptomatic and symptomatic left ventricular systolic dysfunction: a retrospective analysis of the SOLVD trials. Studies of Left Ventricular Dysfunction. Am Coll Cardiol. 1998; 32(3):695.
8. Mahoney P, Kimmel S, DeNofrio D, Wahl P, Loh E. Prognostic significance of atrial fibrillation in patients at a tertiary medical center referred for heart transplantation because of severe heart failure. Am J Cardiol. 1999;83(11):1544
9. Maisel WH, Stevenson LW. Atrial fibrillation in heart failure: epidemiology, pathophysiology, and rationale for therapy. Am J Cardiol. 2003;91(6A):2D.
10. Ruo B, Capra AM, Jensvold NG, Go AS. Racial variation in the prevalence of atrial fibrillation among patients with heart failure: the Epidemiology, Practice, Outcomes, and Costs of Heart Failure (EPOCH) study. J Am Coll Cardiol. 2004;43(3):429.
11. Olsson LG, Swedberg K, Ducharme A, Granger CB, Michelson EL, McMurray JJ, Puu M, Yusuf S, Pfeffer MA, CHARM Investigators. Atrial fibrillation and risk of clinical events in chronic heart failure with and without left ventricular systolic dysfunction: results from the Candesartan in Heart failure-Assessment of Reduction in Mortality and morbidity (CHARM) program.J Am Coll Cardiol. 2006;47(10):1997.
12. Crijns HJ, Tjeerdsma G, de Kam PJ, Boomsma F, van Gelder IC, van den Berg MP, van Veldhuisen DJ. Prognostic value of the presence and development of atrial fibrillation in patients with advanced chronic heart failure. Eur Heart J. 2000;21(15):1238.
13. Stewart S, Hart CL, Hole DJ, McMurray JJ. A population-based study of the long-term risks associated with atrial fibrillation: 20-year follow-up of the Renfrew/Paisley study. Am J Med. 2002;113(5):359.
14. Vidaillet H, Granada JF, Chyou PH, Maassen K, Ortiz M, Pulido JN, Sharma P, Smith PN, Hayes J. A population-based study of mortality among patients with atrial fibrillation or flutter. Am J Med. 2002; 113(5):365.
15. Van Gelder IC, Groenveld HF, Crijns HJ, Tuininga YS, Tijssen JG, Alings AM, Hillege HL, Bergsma-Kadijk JA, Cornel JH, Kamp O, Tukkie R, Bosker HA, Van Veldhuisen DJ, Van den Berg MP, RACE II Investigators. Lenient versus strict rate control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2010; 362(15):1363
16. Stoica E., Carp A., Chioncel O. şi col. Influenţa obezităţii asupra prog­nosticului insuficienţei cardiace. Revista Română Cardiol. 2009;24: 168-174.
17. Kalantar-Zadeh K.,Block G.,Horowich T.,Fonarow G.C. Reverse epidemiology of conventional risk factors in patients with chronic heart failure. Jam Coll.Cardiol:2004;43:1439-1444.